October 4th, 2013

Синдром малой грудной мышцы (гиперабдукционныйй синдром Райта-Менделовича)



Синдром малой грудной мышцы (Райта-Менделовича) обусловлен мышечно-тоническими, а также нейродистрофическими изменениями в малой грудной мышце, вызывающими компрессию проходящего под ней сосудисто-нервного пучка. Причинами развития этого синдрома могут быть увеличение или склероз малой грудной мышцы. Предрасполагающими факторами к развитию синдрома Райта-Менделовича могут быть длительные работы, связанные с отведением плеча (например, проведение малярных работ без тренировки, работа кистью у художников). При максимальном отведении плеча натягивающаяся малая грудная мышца может прижимать сосудисто-нервный пучок к клювовидному отростку лопатки. Подобная микротравма, постоянно и длительно повторяясь, приводит не только к механическому сдавлению просвета артерии в момент прижатия, но и вызывает также спазм сосуда и поддерживает раздражение стволов плечевого сплетения.


Анатомические данные. Малая грудная мышца начинается от дельными зубцами от II–V ребер, поднимается косо вверх и латерально и прикрепляется коротким сухожилием к клювовидному отростку лопатки. Позади от малой грудной мышцы находится промежуток, ограниченный передней лестничной мышцей медиально и клювовидным отростком латерально и сверху, через который в подмышечную впадину проходит подмышечный сосудисто-нервный пучок. Компрессия сосудисто-нервного пучка вследствие тонического напряжения малой грудной мышцы может возникать под действием длительной ирритации нервных структур из пораженного шейного отдела позвоночника с уровней СVII–ТI при остеохондрозе, а также в результате часто повторяющихся рывковых движений с отведением руки и поднятием ее кверху, после сна с отведенной за голову рукой, при длительном сдавливании ремнем рюкзака или сумки, ходьбе с тростью, приступах сильного кашля. При частом повторении таких движений, совершаемых с напряжением (при работе с вытянутыми и приподнятыми руками, запрокидывании рук во время сна) малая грудная мышца растягивается, травмируется, склерозируется и может сдавливать стволы плечевого сплетения и подключичную артерию. При компрессии нерва первыми поражаются самые толстые миелинизированные волокна, несущие информацию от проприорецепторов мышц и сухожилий. Недостаток афферентной информации приводит к развитию функциональной слабости мышц по типу афферентного пареза. Афферентный парез выявляется самым первым, дальнейшая копрессия приводит к раздражению нерва и появлению парестезий через 30 – 120 сек от начала сдавления. Поражение эфферентных моторных волокон отмечается через 30 – 50 мин от начала компрессии.

Клиническая картина характеризуется болью в грудной клетке в проекции малой грудной мышцы с иррадиацией в плечо, предплечье и кисть, иногда в лопаточную область. Боль усиливается при физической нагрузке, осуществляемой с участием руки. Отмечаются парестезии в области IV–V пальцев кисти. При отведении руки возникают легкая артериальная и венозная недостаточность руки, изменение пульсации лучевой артерии.

Диагностическое значение имеет следующий провокационный прием (проба Райта – провокационный тест – отведение и наружная ротация плеча): руку отводят и закладывают за голову. При этом сосудисто-нервный пучок, огибая под прямым углом клювовидный отросток, подвергается еще большей компрессии под натянутой малой грудной мышцей. Уже через 30-40 секунд появляются или усиливаются боль в грудной клетке и области плеча, парестезии на ладонной поверхности кисти, побледнение и отечность пальцев, ослабление пульсации на лучевой артерии. Для усиления растяжения медиального пучка подключичной части плечевого сплетения (через локтевой нерв) вместе с отведением и наружной ротацией плеча проводится максимальное сгибание в локтевом суставе и разгибание кисти. Для усиления растяжения заднего пучка подключичной части плечевого сплетения (через лучевой нерв) вместе с отведением и наружной ротацией плеча проводится максимальное разгибание в локтевом суставе и сгибание в кисти с максимальной наружной ротацией. Воспроизведение боли возможно и при выполнении пробы на сокращение мышцы. Из положения, когда локтевой сустав находится дорзальнее туловища, больной сгибает руку, преодолевая сопротивление руки врача. В этот момент появляется или усиливается боль. Клинические проявления при синдроме малой грудной мышцы сходны с синдромом лестничной мышцы. Но при сдавлении сосудисто-нервного пучка малой грудной мышцей не возникает отека руки и «одеревенелости» пальцев, столь характерных для сдавления передней лестничной мышцей. Последняя затрудняет преимущественно венозный отток, передавливая подключичную вену между ключицей и I ребром, приподнятым укороченной мышцей. Особенно важна в диагностике непосредственная пальпация (мануальное тестирование) и диагностическая инфильтрация малой грудной мышцы анестетиками.


При компрессии плечевого сплетения в рамках синдрома Райта-Менделовича возможно определить какой пучок плечевого сплетения и/или его нерв повергся компрессии. Компрессия медиального пучка. Если «пострадал» локтевой нерв то парез будет в следующих мышцах: локтевой сгибатель запястья, мышца, приводящая большой палец, короткий сгибатель большого пальца кисти. Если «пострадал» срединный нерв, то парез будет в следующих мышцах: лучевой сгибатель кисти, мышца, противопоставляющая большой палец, короткий абдуктор большого пальца кисти, длинный сгибатель большого пальца кисти. Компрессия заднего пучка. Если «пострадал» лучевой нерв, то през будет в следующих мышцах: плечелучевая мышца, длинная мышца, отводящая большой палец, длинный лучевой разгибатель кисти, длинный разгибатель большого пальца. Если пострадал подмышечный нерв, то парез будет в дельтовидной мышце. Компрессия латерального пучка. Если пострадал мышечнокожный нерв, то парез будет в клювоплечевой мышце, плечевой мышце, двуглавой мышце плеча. Если пострадал срединный нерв, то парез будет в лучевом сгибателе кисти, мышце, противопоставляющей большой палец, коротком абдукторе большого пальца кисти, длинном сгибателе большого пальца кисти.

Дифференциальный диагноз приходится проводить с синдромом Стейнброккера (синдром «плечо-кисть»), который характеризуется мучительными жгучими болями в плече и кисти, рефлекторной контрактурой мышц плечевого и лучезапястного суставов с выраженными вегетативно-трофическими расстройствами, особенно в кисти. Кожа кисти отечная, гладкая, блестящая, иногда отмечается эритема на ладони и цианоз пальцев. С течением времени присоединяются мышечные атрофии, сгибательная контрактура пальцев, остеопороз кисти (синдром Зудека), формируется анкилоз плечевого сустава. Этот синдром связан с нейродистрофическими нарушениями при шейном остеохондрозе, инфарктом миокарда, ишемией трофических зон спинного мозга и травмами плечевого пояса и верхней конечности. Главным механизмом развития синдрома является ирритация шейно-грудных симпатических нервов (симпатический трунцит). При брахиалгии, связанной с артрозами и периартрозами неврологические расстройства не обнаруживаются. Стволы плечевого сплетения могут сдавливаться не только передней лестничной и малой грудной мышцами, но иногда и лопаточно-подъязычной. Сухожильная перемычка и нижнее брюшко мышцы в надключичной области располагаются выше лестничных мышц. Боли в области плеча и шеи возникают при разгибании плеча (отведении руки назад) и повороте головы в противоположную сторону. Боли и парестезии усиливаются при давлении на область гипертрофированного нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы, что соответствует зоне средней и передней лестничных мышц.

Лечение включает общую этиотропную терапию (возможен перевод на другую работу) и местные воздействия. Учитывают возможную связь туннельного синдрома с ревматизмом, бруцеллезом, артрозоартритами обменного происхождения, гормональными нарушениями и другими состояниями, способствующими компримированию нерва окружающими тканями. Местно, в область ущемления нерва, вводят анестетики и глюкокортикоиды. Комплексное лечение включает физиотерапию (грязелечение, парафиновые нанесения и другие тепловые процедуры), назначение вазоактивных, противоотечных и ноотропных препаратов, антигипоксантов и антиоксидантов, миорелаксантов, ганглиоблокаторов и др. Хирургическая декомпрессия с рассечением сдавливающих нерв тканей (пересечению сухожилия малой грудной мышцы) показана при безуспешности консервативного лечения. Прогноз зависит от своевременности и адекватности лечения, правильных профилактических рекомендаций, ориентации больного в выборе или изменении профессии, способствующей развитию туннельной невропатии.


Читайте также:

статья «Современные подходы к диагностике и лечению синдрома малой грудной мышцы» Л.А. Дзяк, Е.С. Цуркаленко, Л.А. Терещенко, И.В. Сысенко; ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» (журнал «Журнал неврології ім. Б.М. Маньковського, №3, 2016) [читать]


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.