October 11th, 2012

Выбор метода реваскуляризации сонных артерий

обновленная версия статьи [здесь] (30.06.2017)


03-4a.tif

В 2011 году группой, включающей полтора десятка авторитетных медицинских ассоциаций, были выпущены рекомендации касающиеся лечения пациентов с поражением сонных и позвоночных артерий. В соответствии с рекомендациями отбор пациентов для каротидной реваскуляризации целесообразно осуществлять по следующим критериям:


I класс
1. пациенты с обычным или низким хирургическим риском, перенесшие неинвалидизирующий ишемический инсульт или ТИА в течение последних 6 месяцев (симптомные пациенты) должны подвергаться каротидной эндартерэктомии (КАЭТ), если диаметр просвета ипсилатеральной ВСА сужен более чем на 70% по данным неинвазивных методов (A) или более чем на 50% по данным ангиографии (B) и ожидаемый риск инсульта или смерти менее 6%;

2. каротидная ангиопластика со стентированием (КАС) показана как альтернатива КАЭТ у симптомных пациентов с обычным или низким риском внутрисосудистого вмешательства (при тех же показаниях) – B;

3. отбор асимптомных пациентов для каротидной реваскуляризации должен осуществляться с учетом сопутствующей патологии, ожидаемой продолжительности жизни и прочих индивидуальных факторов, включая беседу с пациентом с разъяснением рисков и пользы, понимание индивидуальных предпочтений пациента (C);
IIa класс
1. приемлемо выполнение КАЭТ у асимптомных пациентов с сужением ВСА более 70%, если риск инсульта, инфаркта миокарда и смерти низок (A);

2. приемлемо отдать предпочтение КАЭТ перед КАС у пациентов старшей возрастной группы, особенно в тех случаях, когда сосудистая анатомия неблагоприятна для внутрисосудистого вмешательства (B);

3. приемлемо отдать предпочтение КАС перед КАЭТ в тех случаях, когда реваскуляризация показана у пациента с анатомическими факторами, затрудняющими прямое хирургическое вмешательство (B);

4. если реваскуляризация показана пациенту, перенесшему ишемический инсульт или ТИА, и нет противопоказаний к ранней реваскуляризации, вмешательство в течение первых 2 недель предпочтительнее отсроченного вмешательства (B);

хирургическое лечение рестеноза, развившегося после примененных КАЭТ и КАС, рекомендуется выполнять в следующих случаях:

1. у пациентов с симптомной церебральной ишемией на фоне рестеноза ВСА (в результате прогрессирования атеросклероза или гиперплазии интимы–медиа) приемлемы выполнение КАЭТ или КАС по тем же показаниям, что и для первичной реваскуляризации (C);

2. повторная КАЭТ или КАС приемлема в тех случаях, когда при ультразвуковом исследовании или иных методах визуализации имеется быстрое прогрессирование стеноза, свидетельствующее об угрозе полной окклюзии (C);

реваскуляризация каротидного бассейна у пациентов, являющихся кандидатами для выполнения аортокоронарного шунтирования (АКШ), имеет следующие особенности:

1. ультразвуковой скрининг состояния сонных артерий приемлем перед выполнением АКШ у пациентов старше 65 лет с поражением левой коронарной артерии, периферических артерий, у курильщиков, при наличии в анамнезе ТИА, ишемического инсульта или выслушиваемого шума над сонной артерией (С);

2. каротидная реваскуляризация (КАЭТ или КАС с эмболопротекцией) перед или одновременно с АКШ может быть приемлема у пациентов с сужением ВСА более 80%, перенесших ретинальную или полушарную ишемию в течение последних 6 месяцев (С);
IIb класс
1. профилактическая КАС может быть приемлема в избранной группе пациентов с асимптомными каротидными стенозами (более 60% – по данным ангиографии, более 70% – по данным неинвазивных методов), однако ее более высокая эффективность в сравнении с консервативной терапией хорошо не установлена (B);

2. у симптомных и асимптомных пациентов с высоким риском осложнений каротидной реваскуляризации при КАЭТ или КАС вследствие сопутствующих заболеваний более высокая эффективность хирургического лечения в сравнении с консервативной терапией не установлена (B);

хирургическое лечение рестеноза, развившегося после примененных КАЭТ и КАС, рекомендуется выполнять в следующих случаях:

1. у асимптомных пациентов с рестенозом сонной артерии в результате прогрессирования атеросклероза или гиперплазии интимы–медиа повторная реваскуляризация с использованием КАЭТ или КАС может быть приемлемой по тем же показаниям, что и при первичной реваскуляризации (C);

2. однако согласно рекомендациям повторная КАЭТ или КАС не должна выполняться у асимтомных пациентов с рестенозом менее 70% в тех случаях, когда он остается стабильным на протяжении времени (III класс);

реваскуляризация каротидного бассейна у пациентов, являющихся кандидатами для выполнения аортокоронарного шунтирования (АКШ), имеет следующие особенности:

1. у пациентов с асимптомным каротидным стенозом (даже выраженным) безопасность эффективной каротидной реваскуляризации перед или одновременно с АКШ не доказана (C);
III класс
1. за исключением экстраординарных обстоятельств, каротидная реваскуляризация (КАС или КАЭТ) не показана у пациентов с сужением просвета ВСА менее 50% (A);

2. каротидная реваскуляризация не показана у пациентов с хронической тотальной окклюзией причинной ВСА (C);

3. каротидная реваскуляризация не показана пациентам с тяжелой степенью инвалидизации (mRs≥3), вызванной церебральным инфарктом, препятствующим сохранению полезных функций (C).


При наличии у пациента фибромускулярной дисплазии целесообразно придерживаться следующих рекомендаций:

IIa класс. Для пациентов с фибромускулярной дисплазией (ФМД) приемлемо первоначальное ежегодное неинвазивное обследование для оценки изменений в распространенности и выраженности поражений, хотя эффект подобного мониторинга не ясен (C). У пациентов с ФМД назначение антиагрегантных препаратов может быть полезным для предотвращения тромбоэмболических осложнений, однако оптимальные препараты и дозировки не установлены (C). КАС или без него приемлема у пациентов с симптомами ретинальной или полушарной ишемии на стороне поражения – сравнительных данных между каротидной ангиопластикой и КАС нет (C). В то же время реваскуляризация не показана у асимптомных пациентов с ФМД сонных артерий вне зависимости от степени выраженности стенотических поражений – III класс (C). При симптомной диссекции экстракраниального отдела ВСА пациентов показана антикоагулянтная, а затем антиагрегантная терапия – IIa класс (C), выполнение КАС может быть приемлемо в тех случаях, когда ишемические неврологические симптомы не регрессируют при консервативной терапии после острой диссекции – IIb класс (C).

Таким образом, из рекомендаций следует, что оба метода лечения (КАС и КАЭТ) на сегодняшний день имеют одинаковые показания, в равной степени эффективны и безопасны в профилактике ишемического инсульта. Существенным является то, что при наличии факторов, затрудняющих или исключающих один из видов оперативного вмешательства, предпочтение может быть отдано другому, т.е. методы взаимозаменяемы. При этом КАС традиционно остается методом выбора при рестенозе после КАЭТ и лучевом стенозе. в рамках предложенной парадигмы принятия решения о хирургической коррекции стенотического поражения сонной артерии (процент стеноза/симптомность/риск операции) вопрос о показаниях к КАС и КАЭТ в целом практически получил свое окончательное решение.






© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.