July 31st, 2012

Сотрясение головного мозга: тактика лечения и исходы

original
 
источник: статья «Сотрясение головного мозга: тактика лечения и исходы» Л.Б. Лихтерман [1], А.Д. Кравчук [1], М.М. Филатова [2] (1 - НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва; 2 - Нейрохирургический центр Удмуртской Республики, Ижевск); статья опубликована в журнале «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» Т2 №1 -2008 (С. 12 – 21)



< … > в большинстве работ изучают суммарно всю легкую ЧМТ, не выделяя отдельно СГМ. Но надо учитывать, что хотя СГМ и ушиб мозга легкой степени тяжести классификационно объединены в рубрику«легкая ЧМТ», патоморфология их различна. СГМ относится к легкой форме диффузного аксонального повреждения, а ушиб мозга легкой степени – к очаговым повреждениям. Поэтому более корректно их раздельное изучение.

Сравнительный анализ результатов обследования в остром периоде СГМ госпитализированных и негоспитализированных пострадавших не выявил между ними существенных различий. Установлено, что в первые дни после СГМ тяжесть состояния пострадавших < … > обусловлена выраженностью таких признаков, как головная боль, головокружение, тошнота, слабость. Сроки регресса субъективной симптоматики у большинства пострадавших обеих групп – в среднем на 4–5-е сутки < … > субъективные симптомы при СГМ могут держаться длительное время по разным причинам. Это могут быть установочные причины (связанные с судебно-медицинской экспертизой или бытовыми обстоятельствами) и обусловленные психогенной реакцией на происшедшее. Под влиянием ЧМТ у пострадавших может обостряться различная дотравматическая церебральная или соматическая патология. Наличие в анамнезе ранее перенесенной ЧМТ также влияет на продолжительность головных болей и другой субъективной симптоматики при СГМ.

Полученные результаты подтверждают < … > наличие при СГМ полиморфной «пестрой», нестойкой симптоматики поражения нервной системы при преобладании нарушений со стороны вегетативной нервной системы, а часто и единственное их «звучании» в клинике острого периода СГМ. Многочисленные исследования свидетельствуют о вегетативно-сосудистой дисфункции различной степени выраженности у большинства пострадавших с СГМ, что в свое время позволило назвать ЧМТ «вегетативным шоком». Как свидетельствуют данные литературы, симптомы поражения ЦНС в острый период СГМ очень нестойки: уже к 4-мсуткам после травмы признаки недостаточности анимальной нервной системы выявляются менее чем у половины пострадавших, а через неделю – у 20%. Важно, что сроки восстановления обычного самочувствия в сочетании с регрессом неврологической симптоматики у пострадавших с СГМ не зависели от того, был ли пациент госпитализирован или лечился амбулаторно. Следует отметить, что сроки временной нетрудоспособности также статистически достоверно не отличались в I и II группах < … >.

Тактика лечения пострадавших с легкой ЧМТ в остром периоде до сих пор составляет предмет дискуссий < … >. Концептуально основная задача госпитализации при легкой ЧМТ состоит в том, чтобы исключить более тяжелую травму. По мнению ряда авторов, пострадавших с СГМ следует госпитализировать для наблюдения на 24–48 часов, в течение которых проводится тщательное неврологическое обследование, КТ , рентгенография черепа, при необходимости – другие исследования. В дальнейшем пострадавший в ясном сознании при отсутствии тяжелой головной боли, очаговых и менингеальных симптомов может быть отпущен домой при наличии благоприятных условий и возможности срочного возвращения в стационар при ухудшении самочувствия. Эта тенденция к максимально возможному укороченному пребыванию больных с легкой ЧМТ в стационаре (при условии продолжения наблюдения за ними в амбулаторных условиях) обосновывается тем, что возвращение их в привычную для них среду способствует более быстрой реабилитации. Напротив, необоснованное длительное нахождение в стационаре с постоянным напоминанием персонала об опасности нарушения постельного режима считается очевидной ошибкой с негативным ятрогенным воздействием. < … > J.R. de Kruijk et al. [34] провели исследование, в котором наблюдались две группы пострадавших с легкой ЧМТ: в одной из них пациентам был рекомендован постельный режим в течение 6 суток, в другой таких рекомендаций не давалось. Полученные результаты свидетельствовали об отсутствии достоверной разницы в исходах легкой ЧМТ через 6 месяцев после травмы между пострадавшими, соблюдавшими постельный режим, и теми, кому он не был назначен.

СГМ является преимущественно обратимой клинической формой ЧМТ. Поэтому 80 - 97% наблюдений СГМ при отсутствии отягощающих травму обстоятельств завершаются клиническим выздоровлением пострадавших. < … > основными синдромами промежуточного и отдаленного периодов СГМ являются астенические и вегетативные нарушения. При этом наиболее ярко симптоматика прослеживается в промежуточном периоде травмы. При его изучении < … > было отмечено, что спустя 2–3 недели после нормализации самочувствия у определенной категории пострадавших (в среднем 28% от всей группы исследуемых) вновь возникает ряд жалоб, выявляемых в большинстве случаев при анкетировании и активном опросе. Дальнейший анализ позволил выяснить факторы, способствующие их возникновению. В большинстве случаев (90%) пострадавшие были жертвами несчастного случая или криминальной травмы. В дальнейшем данный факт, являющийся сам по себе стрессогенным, мог, по нашему мнению, оказывать существенное влияние на течение посттравматического периода, «провоцируя» формирование (вольно или невольно) определенных рентных установок у пострадавших. При сравнении с контрольной группой, в которую вошли пострадавшие, не предъявлявшие жалоб через месяц после ЧМТ, установлено, что число жертв криминальной травмы среди них достоверно меньше и составляет лишь 30% (р<0,0001) < … > При анализе особенностей личности пострадавших с последствиями СГМ < … > выявлено, что 76% из них были пессимистически настроены, фиксированы на заболевании, стремились к повторным курсам лечения.


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.

Принципы дифференцированной тимоаналептической терапии

8202b81b-1de2-4313-afdf-81ca261834e3_L
 
Несмотря на то, что [согласно большинству исследований] по эффективности антидепрессанты в основном сопоставимы, а выявляемые преимущества одних препаратов над другими невелики, притом, что клиническая значимость таких различий остается неопределенной, а также [как следствие из указанного вывода исследований], несмотря на то, что в качестве препаратов 1-й линии при лечении депрессии рассматриваются СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) из-за наиболее благоприятного соотношения «риск-польза», хорошей переносимости и безопасности при передозировке, все же следует указать, что в некоторых случаях следует применять принципы дифференцированной тимоаналептической (антидепрессивной) терапии, поскольку эффективность недифференцированной тимоаналептической терапии тем выше, чем более мономорфна структура депрессии, т.е. чем ярче, интенсивнее аффект и чем ближе он по своей феноменологии к типичному циркадно-витальному варианту, и тем ниже, чем более выражена составляющая других психопатологических регистров [полиморфизм симптоматики] (неврозо- и психопатоподобного, бредового, экзогенно-органического, процессуальных нарушений и т.д.). Таким образом, наличие явной полиморфной симптоматики в структуре депрессии обязывает врача применять дифференцированный подход к тимоаналептической терапии.



Тщательный психопатологический анализ структуры депрессивного синдрома с выделением ведущего аффекта (тоски, тревоги, апатии) или другой стержневой симптоматики (деперсонализационной, обсессивно-фобической, ипохондрической, сомато-вегетативной, параноидной, астенической и т.д.) позволяет еще более тонко подобрать схему терапии в соответствии с его особенностями и избирательностью психотропного действия антидепрессанта. Так, например []:

при астено-депрессивных состояниях с отчетливой сомато-неврологической симптоматикой показано применение сбалансированных антидепрессантов с некоторым преобладанием стимулирующих и вегетостабилизирующих свойств типа пирлиндола (пиразидол), моклобемида, мапротилина и тианептина;

при выраженной бессоннице необходимо на ночь назначать антидепрессанты с более сильным седативным и гипнотическим действием - амитриптилин, доксепин, миртазапин, тразадон;

при анестетических депрессиях наилучший эффект оказывает кломипрамин и мапротилин;

при преобладании обсессивно-фобической симптоматики – кломипрамин, СИОЗС и другие антидепрессанты с преимущественным влиянием на серотонинергическую систему;

при психотической депрессии, различных депрессивно-бредовых и депрессивно-параноидных состояниях требуется назначение мощных тимоаналептиков, лучше с седативными свойствами - амитриптилин, кломипрамин, миртазапин, в сочетании с нейролептиками;

при депрессиях с элементами смешанного аффекта в схему терапии нужно вводить литий, вальпроаты или карбамазепин и применять антидепрессанты, которые реже вызывают инверсию фазы;

при атипичных депрессиях, характеризующихся дистимическим оттенком настроения, преобладанием тревожных, в том числе панических переживаний, соматоформной, ипохондрической и обсессивно-фобической симптоматикой, а также нарушениями в сфере влечения, в частности, булимией лучше помогают ингибиторы МАО и серотонинергические антидепрессанты.

при психотической или невротической тревожной депрессии (питающую, например, обсессивно–фобическую симптоматику или панические атаки) необходимо назначение кломипрамина или серотонинергических антидепрессантов, а также бензодиазепиновых транквилизаторов (лучше алпразолам);

при депрессивном тревожном аффекте, который часто скрывает за собой тоску и другие более глубокие проявления гипотимии показано применение мощных тимоаналептиков с седативным компонентом действия - амитриптилин, тримипрамин, доксепин, миртазапин.


© Laesus De Liro