December 3rd, 2011

Сывороточные и поствакцинальные полиневропатии


 
Сывороточные и поствакцинальные полиневропатии относят к инфекционно-аллергическим или просто аллергическим полиневропатиям. Накопилось значительное число наблюдений поражений периферической нервной системы (ПНС) вследствие введения вакцин (антирабической, оспенной) и различных сывороток. При морфологическом исследовании определяется аллергический тип реакции (отек, сосудистые изменения). Поражения ПНС могут сочетаться с изменениями в центральной нервной системе (ЦНС), в частности при аллергических реакциях на антирабическую вакцину.
 
Первые описания полиневропатий после введения лечебной сыворотки были сделаны Lhermitt (1919,1931). Эта аллергическая тканевая реакция может возникать после введения любой сыворотки, в частности после часто применяемой противостолбнячной. Полиневропатия зачастую развивается у лиц без предшествующих проявлений сывороточной болезни или до них, но все же чаще у людей, которым прежде уже вводили сыворотки и у которых уже отмечались отеки, суставные боли, кожные высыпания. Поражение чаще, одностороннее, реже двустороннее. В периферической нервной системе отмечается интерстициальный отек, возможны точечные кровоизлияния (реакция аллергического типа). Рефлекторный компонент этих реакций подтверждается их регионарностью или сегментарностью: они развертываются обычно близко к зоне инъекции, преимущественно на соответствующей стороне. Поражение мышц одного и того же миотома неравномерное (видимо, имеют значение особенности вазомоторики и другие индивидуальные качества мышц). Нередко развивается менингиальный симптомокомплекс различной выраженности. Когда явления сывороточной болезни стихают, на первый план выступают сывороточные осложнения со стороны ПНС.
 
Картина невропатий развивается через 2 – 10 дней полс введения сыворотки. Боли возникают сначала в широкой зоне, затем они концентрируются ближе к месту инъекции, нередко локализуются с самого начала вблизи места инъекции. Спустя несколько дней развиваются парезы и параличи, которые могут быть распространенными, с преобладанием в дистальных отделах, но нередко бывают и в проксимальных. Выпадения чувствительности обычно выражены слабо, встречаются чисто и нервралгические формы. Период выраженных явлений болезни и регресса симптоматики более продолжительный, чем при вакцинальных полиневропатиях, возможно из-за более интенсивного вазомоторного ишемического компонента. Чаще поражаются верхние конечности. Характерно одностороннее, реже – двустороннее плечелопаточное поражение соответственно иннервации корешков С5-С6.
 
В подавляющем большинстве случаев множественные поражения нервов носят характер мультневропатий, а иногда протекают в форме невралгической амиотрафии Персонейджа-Тернера []. Измененения при этом максимально выражены у места инъекции. Но и при двусторонних поражениях полиневропатии асимметричны, поражения отдельных нервов и мышц неравномерны. При типичном течении полиневропатии заболевание обычно дебютирует спустя несколько дней после ведения вакцины или сыворотки изменениями в месте инъекции; в последующем процесс генерализуется. Парезы могут носить не только дистальный характер, но и преобладать в мускулатуре проксимальных отделов, преимущественно верхних конечностей. Чувствительные расстройства менее постоянны и относительно нерезко выражены, в основном это симптомы раздражения, но иногда выявляются только симптомы выпадения чувствительности, боли, нередко интенсивные, по ходу нервных стволов. Степень тяжести и распространенность процесса широко варьируют. Течение обычно упорное, полный регресс нарушений моторики достигается не всегда.
 
Полиневропатии, осложняющие антирабические прививки, появляются, как правило, после первых инъекций вакцины, могут сопровождаться общемозговыыми и общеинфекционными симптомами – общим недомоганием, головной болью, повышением температуры тела, тошнотой и рвотой, поносом, оглушенностью. Иногда наблюдаются бульбарные симптомы и нарушения функций тазовых органов, а также другие признаки поражения спинного мозга. В СМЖ обнаруживаются повышение белка и нерезкий цитоз. При благоприятном течении имеет место сравнительно быстрый регресс симптомов энцефаломиелополирадикулоневрита.
 
Полиневропатии различного генеза иногда трудно отличить от невральной амиотрофии Шарко-Мари-Тута. Для дифференциальной диагностики используют следующие особенности невральной амиотрофии: наследственный характер заболевания; медленное, постепенное развитие; дебют заболевания в молодом возрасте, отсутствие или незначительная выраженность болей; болезненность при пальпации нервных стволов; фибриллярные подергивания мышц; диссоциация между относительно сохранными функциями и выраженными атрофиями мышц; отсутствие белково-клеточной диссоциации в СМЖ. Кроме того, частыми сопутствующими симптомами являются полицитемия, экзофтальм, зрачковые и глазодвигательные расстройства, кифоз, сколиоз.
 
Лечение. В острой фазе заболевания основная задача – уменьшить боли. Для этого прибегают к иммобилизации конечности, в том числе с помощью специальной шины, парентеральному введению анальгетиков и НПВС, антигистаминных препаратов, иногда наркотических анальгетиков. При их неэффективности показан коротки курс кортикостероидов (60 – 80 мг в сутки в течение 3 дней с последующим уменьшением дозы на 10 мг каждые 2-ой день). Кортикостероиды не предупреждают развитие паралича и не ускоряют его регресс. По мере уменьшения боли приступают к пассивным и активным движениям, которые позволяют предотвратить контрактуру и развитие плечелопаточного периартроза («замороженного плеча»). Важное значение имеют физиотерапевтические процедуры.
 
Профилактика. Перед первым введением сыворотки больному без аллергических проявлений в анамнезе ставят кожную пробу с введением внутрикожно 0,1 мл сыворотки в разведении 1:10. Реакцию оценивают через 20 мин. Проба отрицательная при отсутствии реакции или появлении участка отёка/гиперемии диаметром менее 1 см. При повторном введении сыворотки или при аллергии в анамнезе для кожной пробы применяют сыворотку в разведении 1:1000. При отрицательной кожной реакции внутрикожно вводят 0,1 мл неразведённой сыворотки, затем при отсутствии местной или общей реакции через 45 мин вводят в/м остальную дозу сыворотки. При положительной кожной пробе или реакции на введение 0,1 мл сыворотки рекомендовано: Использование при возможности иммуноглобулина человека. Введение сыворотки только по жизненным показаниям по следующей схеме: сыворотку в разведении 1:100 вводят п/к в объёме 0,5–2,0–5,0 мл с интервалом 15 мин, затем с теми же интервалами — 0,1 и 1 мл неразведённой сыворотки, при отсутствии реакции вводят полную дозу под прикрытием антигистаминных средств (дифенгидрамин 50 мг внутрь или в/м) и глюкокортикостероиды (преднизолон 60–90 мг).


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.

Рентгенографии височной кости в различных ее проекциях




СНИМКИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ В КОСОЙ ПРОЕКЦИИ (ПО ШЮЛЛЕРУ)

Назначение снимка. Снимок используют для изучения структуры сосцевидного отростка, выявления аномалий развития височной кости, оценки состояния височно-нижнечелюстного сустава и определения продольных переломов височной кости.

Информативность снимка. На снимке отображаются передняя и задняя поверхности пирамиды височной кости, верхушка сосцевидного отростка, его пневматические ячейки, височно-нижнечелюстной сустав. Яркое просветление с четкими краями в центре изображения пирамиды обусловлено проекционно совпадающими наружным и внутренним слуховыми отверстиями. Снимок дает возможность оценить строение сосцевидного отростка и выявить изменения, связанные с развитием воспалительного процесса или опухоли. Необходимо иметь в виду, что у здоровых людей встречаются два варианта строения сосцевидного отростка: пневматический и склеротический. Склеротический сосцевидный отросток может быть также результатом хронического воспаления. При воспалительном процессе прозрачность ячеек снижается, перегородки между ними разрушаются; нарастает склероз, на фоне которого иногда видны остаточные завуалированные ячейки или полости. Снимок височной кости по Шюллеру позволяет определить аномалии строения височной кости, которые имеют значение при проведении оперативного вмешательства. Среди различных видов аномалий наибольшее практическое значение имеет предлежание сигмовидного синуса — смещение его вперед, вглубь пирамиды. На снимке по Шюллеру хорошо виден височно-нижнечелюстной сустав. Поэтому данный снимок может быть использован для изучения этого сустава. При травмах черепа вертикально идущие трещины теменно-височной области нередко переходят на основание черепа, приводя к продольному перелому пирамиды с повреждением структур среднего уха. Эти изменения также могут быть выявлены на снимке по Шюллеру.

СНИМКИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ В ОСЕВОЙ ПРОЕКЦИИ (ПО МАЙЕРУ)

Назначение снимка. Снимок используют главным образом для изучения состояния среднего уха, в основном сосцевидной пещеры (антрума). При травмах (в случае продольного перелома пирамиды) снимок дает возможность определить поражение структур среднего уха.

Информативность снимка. На снимке височной кости по Майеру четко определяется сосцевидная пещера (антрум) - наиболее крупная ячейка сосцевидного отростка. Изображение сосцевидной пещеры располагается рядом с задней стенкой наружного слухового прохода и представляется просветлением с волнистыми контурами, на которое наслаиваются мелкие воздухоносные ячейки, расположенные вокруг него. Кверху от сосцевидной пещеры определяется пневматическая структура сосцевидного отростка.При хронических воспалительных процессах изображение сосцевидной пещеры резко меняется: снижается ее прозрачность, вокруг нее развивается склероз кости. При развитии холестеатомы сосцевидная пещера, как правило, растягивается, стенки ее выпрямляются, по краю образуется четкая замыкающая пластинка. Снимок височной кости в осевой проекции (по Майеру) дает возможность определить характер проведенной на среднем ухе операции, а также установить степень повреждения структур среднего уха при продольном переломе пирамиды.

СНИМКИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ В ПОПЕРЕЧНОЙ ПРОЕКЦИИ (ПО СТЕНВЕРСУ)

Назначение снимка. Снимок височной кости в поперечной проекции (по Стенверсу) предназначен для изучения пирамиды височной кости, ее верхушки и внутреннего слухового прохода главным образом с целью выявления опухоли мостомозжечкового угла. Снимок используется также для определения поперечного перелома пирамиды.

Информативность снимка. На снимке хорошо видна пирамида височной кости, включая ее верхушку, без значительных проекционных искажений. Четко определяются контуры внутреннего слухового прохода. Нередко изменение внутреннего слухового прохода может быть установлено только путем сопоставления с данными аналогичного снимка противоположной стороны. Поэтому снимки височных костей в поперечной проекции (по Стенверсу) обязательно выполняют с обеих сторон при одинаковых физико-технических условиях съемки. Расширение внутреннего слухового прохода при соответствующей неврологической симптоматике свидетельствует о наличии невриномы слухового нерва. На снимках видны также лабиринт и улитка, однако распознать возникающие здесь изменения по снимкам не удается.(источник).


© Laesus De Liro