October 2nd, 2011

Тревожные депрессии

Тревожная депрессия характеризуется тем, что основные проявления клинической картины депрессии (изменения аффекта, психической активности и соматического тонуса) при преобладании тревоги приобретают характер возбуждения, замещающего присущую типичным депрессиям заторможенность.

МКБ-10 (F41.2 Смешанные тревожные и депрессивные расстройства). Эта смешанная категория должна использоваться, когда присутствуют симптомы как «тревоги», так и «депрессии», но ни те, ни другие по отдельности не являются отчетливо доминирующими или выраженными настолько, чтобы оправдать диагноз.

Если имеется тяжелая тревога с меньшей степенью депрессии, используется одна из других категорий для тревожных или фобических расстройств. Когда присутствуют депрессивные и тревожные симптомы, и они достаточно выражены для раздельной диагностики, тогда должны кодироваться оба диагноза, а настоящая категория не должна использоваться; если из практических соображений можно установить только один диагноз, депрессии следует отдать предпочтение. Должны иметь место некоторые вегетативные симптомы (такие как тремор, сердцебиение, сухость во рту, бурление в животе и пр.), даже если они непостоянны; не используется эта категория если присутствует только беспокойство или чрезмерная озабоченность без вегетативных симптомов. Если симптомы, отвечающие критериям этого расстройства, возникают в тесной связи со значимыми жизненными переменами или стрессовыми событиями жизни, тогда используется категория F43.2х, расстройство приспособительных реакций.

DSM-IV. Исследовательские критерии смешанного тревожно-депрессивного расстройства: I - персистирующее или периодически возникающее расстройство настроения с чертами дисфории длительностью не менее 1 месяца и выявлением четырех или более из следующих 10 симптомов: (1) затруднения концентрации внимания; (2) нарушения сна (затрудненное засыпание, сонливость или беспокойный, не приносящий отдыха сон); (3) чувство слабости или утраты энергии; (4) раздражительность; (5) беспокойство; (6) плаксивость; (7) склонность к чрезмерным опасениям; (8) ожидание худшего; (9) безнадежность (глубокий пессимизм в отношении будущего); (10) низкая самооценка или чувство собственной малоценности; II - расстройство сопровождается значительным клиническим дистрессом и/или нарушениями в социальной, профессиональной или других важных областях активности.

На основе клинического подхода в ряде тревожных депрессий могут быть выделены состояния, формирующиеся двумя путями:

(1) путем генерализации и усиления признаков тревоги, приобретающих в клинической картине доминирующее положение (тревожная депрессия): при беседе с пациентом и его осмотре выявляется доминирование признаков беспричинного беспокойства, нервозности, суетливости, взвинченности с признаками гиперактивности вегетативной нервной системы; облигатно нарушен сон в виде затрудненного засыпания, частых пробуждений, кошмарных сновидений; тревога и подавленность усиливаются при одной мысли о необходимости принять определенное решение, приступить к делу; в одних случаях на первом плане внутреннее напряжение, дурные предчувствия, ожидание беды, в других - опасения воображаемого или гипертрофированного в сознании больного, но реально угрожающего несчастья, неуверенность в завтрашнем дне, боязнь неожиданных, непредвиденных событий либо тревожные сомнения в своевременности или правомерности уже совершенных поступков, обоснованности сказанного, с множеством самоупреков;

(!) особую, «возрастную» окраску приобретают тревожные депрессии у пожилых людей: преобладают тревожные, тревожно-ипохондрические и тревожно-бредовые синдромы; явления тревоги могут достигать степени ажитации с мучительными предчувствиями надвигающегося несчастья, тревожной вербигерацией (оханье, стоны причитания, однообразное многократное повторение коротких репликили слов: «умираю» и т.п.) и выраженным двигательным возбуждением; двигательное беспокойство может чередоваться с полной неподвижностью (тревожное оцепенение), когда только постоянное заламывание пальцев или кистей рук выдает отсутствие депрессивной заторможенности; в этих случаях повышается суицидальный риск;

(2) путем присоединения к депрессивной симптоматике относительно независимых психопатологических проявлений круга тревожных расстройств в собственном смысле слова (депрессия с навязчивостями, соматизированная, ипохондрическая депрессия):

(2.1) депрессия с навязчивостями (ананкастическая депрессия): в клинической картине доминируют явления когнитивной тревоги и обсессии (навязчивые мысли и представления), чаще всего производные от содержательного комплекса депрессии, отражающего основанные на чувстве виновности и упущенных возможностей идеи собственной малоценности, никчемности. Формирующиеся в подобных случаях обсессивно-фобические расстройства чаще всего представлены сомнениями в форме тревожных руминаций, выражающихся неуверенностью как в правильности поступков прошлого с поиском возможных просчетов и ошибок, так и тревожными опасениями за будущее с попытками заранее «просчитать» вероятные негативные последствия предстоящего решения; «перемалывание» неотвязно возобновляющихся, идущих по кругу представлений одного и того же содержания, особенно в ситуации даже простейшего выбора, превращается в мучительный, не имеющий завершения процесс («помешательство сомнений») ;

(2.2) соматизированная депрессия: для депрессий с преобладанием соматической тревоги (соматизированные депрессии, депрессии с явлениями невротической ипохондрии), характеризующейся особым сродством к телесной сфере, характерны «сверхбдительность» в отношении малейших отклонений в жизнедеятельности организма, сосредоточенность на любом соматическом неблагополучии, чувство угрозы собственному существованию; стремясь проверить эти опасения, больные в первую очередь обращаются к врачам-интернистам; такие депрессии протекают под соматическими масками, имитирующими патологию внутренних органов; при преобладании расстройств автономной (вегетативной) нервной системы в качестве фасада аффективного расстройства выступают маски в форме вегетативных и эндокринных расстройств (синдром вегетососудистой дистонии, другие функциональные нарушения внутренних органов, например нейродермит или кожный зуд, анорексия или булимия, эректильная дисфункция, нарушения менструального цикла). Нередко проявления депрессии перекрываются симптоматикой органных неврозов(синдром гипервентиляции, кардионевроз - синдром да Коста, синдром раздраженной кишки и т.д.).

(2.3) депрессия с явлениями невротической ипохондрии: подавленность в этих случаях сочетается с паническими атаками, агорафобией, тревожными опасениями за свое здоровье, ипохондрическими фобиями, многообразными телесными сенсациями и соматовегетативными расстройствами. Содержательный комплекс ипохондрических депрессий включает пессимистическое восприятие реальной или воображаемой соматической патологии и гипертрофированную оценку ее последствий. Доминируют представления об опасности (обычно преувеличенной) нарушения деятельности внутренних органов, которыми проявляется болезненный процесс, о его неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях, бесперспективности лечения.

Лечение. Пименяют общебиологические воздействия, медикаментозную терапию, физиотерапию, фитотерапию и психотерапию с элементами психокоррекции, а также другие социореабилитационные воздействия, включая психообразовательную работу с активным вовлечением больного и его семьи. Проводимая в комплексе с лекарственным лечением психотерапия (главным образом когнитивная, направленная на коррекцию депрессивного искажения мышления, нейтрализацию чувства беспомощности и безнадежности) наиболее эффективна и помогает снизить тревожность, отвлечь внимание от ипохондрических опасений, придать личностный смысл лечебному процессу.

Ведущее место в арсенале лечебных воздействий принадлежит психо-фармакотерапии. При тревожных депрессиях наряду с антидепрессантами чаще всего используются транквилизаторы (которые обязательно назначаются совместно с антидепрессантом в первые дни его приема) - производные бензодиазепина, назначаемые внутрь в дозах, не превышающих средние. Производные бензодиазепина обеспечивают сравнительно быструю редукцию тревожного и дисфорического аффекта, что обеспечивает комплексное терапевтическое воздействие. При выраженном психомоторном беспокойстве показано парентеральное введение транквилизаторов (если психопатологические расстройства приобретают форму ажитированной депрессии). По данным ряда авторов, при одновременном назначении антидепрессантов (СИОЗС, ТЦА) и бензодиазепинов эффективность терапии повышается в результате взаимного потенцирования психотропной активности препаратов обоих психофармакологических классов.

В ряде случаев целесообразно сочетание антидепрессантов с антипсихотиками, обладающими независимо от особенностей химической структуры и механизма действия сходными клиническими свойствами. Препараты этого класса снижают психомоторную активность, снимают психомоторное возбуждение, оказывают антипсихотическое действие. В небольших дозах нейролептики показаны как одно из средств комбинированной терапии при ажитированных, ипохондрических и тревожно-бредовых депрессиях. Предпочтительно использование дезингибирующих (сульпирид) или атипичных антипсихотиков последних поколений (рисперидон, оланзапин, кветиапин). При тяжелых депрессиях, резистентных к психотропным средствам, показана электросудорожная терапия, проводимая в условиях психиатрического стационара.


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.

Депрессия: диагностика и лечение в амбулаторной практике

В классическом понимании депрессия это – психическое расстройство, которое характеризуется подавленным настроением (т.е. гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в настоящем, прошлом и будущем.
 
Больные с депрессией легкой и средней степени тяжести значительно редко попадают в поле зрения психиатра. Они либо вообще не обращаются к врачам, не осознавая факт имеющейся у них депрессии, либо находятся в поле зрения врачей общей медицинской практики. К психиатрам редко приходят пациенты по собственной инициативе или по совету родственников и знакомых. Чаще направляют больных на консультацию врачи других специальностей, как праило, от врачей поликлинического (амбулаторного) звена или от врачей общей практики. Но для того чтобы направить пациента к специалисту (или назначить ему соответсвующее лечение)  нужно распознать депрессию, т.е. необходимо знать ее симптомы и диагностические критерии. Но прежде чем переходить к дианостике депрессии рассмотрим основные причины, в связи с которыми  имеет место низкая выявляемость депресии в учреждениях амбулаторно-поликлинического звена.
 
Причины низкого выявления депрессивных расстройств в общей медицинской практике:
 
со стороны пациента
 
1. низкая обращаемость пациентов с депрессиями за медицинской помощью и даже если они обращаются, то предъявляют врачам жалобы соматического характера, принимая их за истинное заболевание;
 
2. активное сопротивление пациентами выявлению у них депрессивных расстройств (особенно это свойственно мужчинам), опасаясь направления к психиатру и назначения психотропных препаратов; диагностированную депрессию они считают следствием имеющихся соматических проявлений (боли, тошноты, диспепсии и т.д.), поэтому лечение, по их мнению, должно быть направлено на ликвидацию соматических симптомов, а не депрессии;
 
со стороны врача
 
1. недостаточные знания в области психиатрии;

2. негативного отношения к психиатрическому вмешательству, принятие депрессивных расстройств за нормальную психологическую реакцию пациента, настрой врача на выявление не психического, а соматического заболевания.
 
объективно (неличностные причины)
 
! Особенности проявления депрессивных расстройств в общей практике, их частая соматизация и коморбидность с соматическими заболеваниями делают задачу диагностики депрессии для врача-интерниста (в т.ч. для врача поликлиник) еще более сложной.
 
1. во-первых, депрессии свойственны, помимо психических отклонений, отдельные общесоматические проявления, такие как нарушение сна, снижение аппетита и потеря веса, утомляемость, слабость, сухость слизистых и кожи, выпадение волос, запоры, которые могут отмечаться при самых разных заболеваниях;
 
2. во-вторых, больные могут предъявлять жалобы соматовегетативного содержания, которые маскируют клиническую картину депрессии; к наиболее частым жалобам относятся головные боли; боли в спине, в области сердца, в животе, в суставах, в ногах; сердцебиение, ощущение нехватки воздуха и одышка; тошнота, рвота, диарея; позывы на мочеиспускание, потливость, дрожь в теле, сексуальные дисфункции, повышенная утомляемость, общая слабость нарушения сна и аппетита, снижение работоспособности (в этих случаях речь идет о соматизированных, маскированных или ипохондрических депрессиях);
 
(!) Именно соматизация психических расстройств в клинике внутренних болезней вносит значительный вклад в гиподиагностику депрессии, когда за множеством соматических и вегетативных жалоб врачу общей практики трудно выявить психопатологию, которая, как правило, субклинически выраженной и не полностью удовлетворяет диагностическим критериям психического расстройства.
 
Соматовегетативные проявления депрессии у большого числа пациентов могут быть выявлены на синдромальном уровне в виде психовегетативного синдрома; подобная синдромальная диагностика включает в себя:
 
1. активное выявление полисистемных вегетативных нарушений (при опросе, а также с помощью рекомендуемого в качестве скрининг-диагностики психовегетативного синдрома «Вопросника для выявления вегетативных изменений»;
2. исключение соматических заболеваний, исходя из предъявляемых пациентом жалоб;
3. выявление связи между динамикой психогенной ситуации и появлением или усугублением вегетативных симптомов;
4. уточнение характера течения вегетативных расстройств;
5. активное выявление сопутствующих вегетативной дисфункции психических симптомов, таких как: сниженное (тоскливое) настроение, обеспокоенность или чувство вины, раздражительность, сенситивность и плаксивость, ощущение безнадежности, снижение интересов, нарушение концентрации внимания, а также ухудшение восприятия новой информации, изменение аппетита, чувство постоянной усталости, нарушение сна.

Является важным активное выявление сопутствующих соматовегетативной дисфункции психических симптомов, таких как сниженное (тоскливое) настроение, обеспокоенность или чувство вины, раздражительность, сенситивность и плаксивость, ощущение безнадежности, снижение интересов, нарушение концентрации внимания, а также ухудшение восприятия новой информации, изменение аппетита, чувство постоянной усталости, нарушение сна. Врачу важно выявить психопатологию и оценить ее выраженность.
 
В теоретическом плане взаимодействие депрессии и соматических расстройств возможно в 4-х основных аспектах:
1. депрессия может проявляться в виде соматических расстройств (маскированные, соматизированные депрессии);
2. депрессия может быть следствием тяжелого соматического заболевания, например, злокачественных новообразований или инсульта;
3. депрессия и соматическое заболевание могут сосуществовать (например, при ВИЧ инфекции);
4 депрессия может развиваться при приеме некоторых лекарственных средств (например, антигипертензивных препаратов).
 
Для врача, ведущего прием в поликлинике (и для врача общей практики) необходимо знать патогномоничные для депрессии психопатологические проявления, такие как:
1. пониженное, печальное, тоскливое настроение (гипотимия);
2. утрата прежних интересов и способности получать радость и удовольствие;
3. утрата энергии со снижением активности, работоспособности, повышенной утомляемостью, слабостью и вялостью;
4. снижение способности к сосредоточению внимания и жалобами на снижение памяти;
5. снижение самооценки, уверенности в себе вплоть до идей самообвинения и самоуничижения;
6. пессимистическая оценка прошлого, настоящего и будущего;
7. избегание контактов с окружающими с одновременным страданием от одиночества, ненужности и никчемности;
8. суточные колебания настроения (улучшение или, реже, ухудшение самочувствия к вечеру) и нарушение ритмов сна;
9. подавление влечений и инстинктов (пищевого, сексуального, самосохранения) с возможной одновременной утратой чувств (вкуса пищи, чувства сна, сексуального удовлетворения).
 
Выявлению депрессий способствуют четкие критерии диагностики (по МКБ-10):
 
основные симптомы депрессии:
1. снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации;
2. отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;
3. снижение энергии и повышенная утомляемость.

дополнительные симптомы депрессии:
1. сниженная способность к сосредоточению и вниманию;
2. снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;
3. идеи виновности и самоуничижения;
4. мрачное и пессимистическое видение будущего;
5. нарушенный сон;
6. нарушенный аппетит;
7. возбуждение или заторможенность движений или речи;
8. идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства;
9. снижение полового влечения.
 
Для достоверного установления диагноза вполне достаточно наличия любых 2 основных и 2 дополнительных симптомов.
 
В зависимости от количества и выраженности отдельных симптомов определяют степень тяжести депрессии: легкую, среднюю, тяжелую. Еще раз повторю актуальную в контексте настоящего изложения мысль о том, что наибольшие трудности вызывает диагностика именно легкой, маловыраженной депрессии, особенно у «соматических больных», поскольку при маловыраженной депрессии у пациентов отсутствуют характерные для «типичной» депрессии суицидальные мысли и намерения, идеи виновности. К тому же диагностика затрудняется и тем, что многие симптомы депрессии и соматических заболеваний являются общими, например такие, как боли различной локализации, снижение работоспособности, утомляемость, снижение концентрации внимания и т.д. Иными словами, у соматических больных чаще всего наблюдаются атипично протекающие, маскированные, скрытые депрессии. При такой депрессии больные, как правило, не предъявляют собственно депрессивных жалоб: подавленное настроение, утрата интересов или чувства удовольствия. У них наблюдается обилие соматических и вегетативных жалоб.
 
При депрессии легкой степени имеются 2 из этих 3-х основных симптомов, плюс хотя бы еще 2 из дополнительных симптомов, описанных выше, ни один из указанных симптомов не должен достигать глубокой степени; человек с легкой депрессией, как правило, обеспокоен этими симптомами, затрудняется выполнять обычную работу и быть социально активным, однако, вряд ли прекращает полностью функционировать; при легкой депрессии с соматическими симптомами присутствуют 4 или более соматических симптома, или присутствуют только 2 или 3 соматических симптома, но они достаточно тяжелые.
 
При депрессии средней степени присутствуют по крайней мере 2 из 3-х основных симптома депрессии плюс по меньшей мере 3 (а предпочтительней 4) дополнительных симптома; несколько симптомов могут быть выраженной степени, но это необязательно, если имеется много симптомов; больной испытывает значительные трудности в выполнении социальных обязанностей, домашних дел, в продолжении работы; при депрессии с соматическими симптомами присутствуют 4 или более соматических симптома или присутствуют только 2 или 3 соматических симптома, но они необычно тяжелой степени.
 
При депрессии тяжелой степени (! без психотических симптомов, то есть без бреда, галлюцинаций или депрессивного ступора – эти случай, в силу объективных причин в данной статье не рассматриваются) у пациента имеет место значительное беспокойство и ажитированность, но может и отмечаться выраженная заторможенность; могут быть выраженными потеря самоуважения или чувство никчемности или вины; суициды несомненно опасны в особенно тяжелых случаях; предполагается, что соматический синдром почти всегда присутствует при тяжелом депрессивном эпизоде; при тяжелой депрессии присутствуют все 3 основных симптома депрессии, плюс наличие 4 и более дополнительных симптома, часть из которых должны быть тяжелой степени; однако, если присутствуют такие симптомы как ажитация или заторможенность, больной может не захотеть или не может детально описать многие другие симптомы, в этих случаях, квалификация такого состояния как тяжелый эпизод может быть оправдана; выполнение социальная и домашняя деятельности очень ограничено.
 
Врачу общей практики (врачу-интернисту) следует помнить о том, что депрессии обычно предшествуют тревожные расстройства, повышая риск ее развития примерно в 3 раза. К тому же известно, что в первые три десятилетия жизни имеется высокий риск развития тревожных расстройств, которые, как правило, первичны и приводят к развитию вторичной депрессии. Поэтому также необходимо знать диагностические критерии смешанного тревожно-депрессивного расстройства.
 
Диагностические критерии смешанного тревожно-депрессивного расстройства (DSM-IV):
 
персистирующее или периодически возникающее расстройство настроения с чертами дисфории длительностью не менее 1 месяца и выявлением 4 или более из следующих 10 симптомов:
1. затруднения концентрации внимания;
2. нарушения сна (затрудненное засыпание, сонливость или беспокойный, не приносящий отдыха сон);
3. чувство слабости или утраты энергии;
4. раздражительность;
5. беспокойство;
6. плаксивость;
7. склонность к чрезмерным опасениям;
8. ожидание худшего;
9. безнадежность (глубокий пессимизм в отношении будущего);
10. низкая самооценка или чувство собственной малоценности.
 
Расстройство сопровождается значительным клиническим дистрессом и/или нарушениями в социальной, профессиональной или других важных областях активности.

 
При терапии в амбулаторных условиях, особенно работающих пациентов, предпочтительно выбирать препарат, не вызывающий излишней седации, релаксации и сонливости в дневное время. Несмотря на большое количество новых антидепрессантов, имеющихся в распоряжении врачей, проблема выбора препарата не становится менее актуальной. До сих пор наиболее эффективными остаются трициклические антидепрессанты (ТЦА), которые, помимо ингибирования обратного захвата серотонина и норадреналина, взаимодействуют с разными постсинаптическими рецепторами (мускариновыми, Н1-гистаминовыми и a1-адренорецепторами), чем и обусловлены их многочисленные побочные эффекты: сухость во рту, повышение внутриглазного давления, увеличение массы тела, задержка мочи, аритмия, тахикардия, постуральная гипотензия, когнитивные расстройства и др. Создана новые группы антидепрессантов – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [СИОЗС] (флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам, кломипрамин) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина [СИОЗСН] (венлафаксин, дулоксетин, милнаципран), которые практически не влияют на постсинаптические рецепторы к ацетилхолину, мускарину и гистамину, что позволяло надеяться на их высокую антидепрессивную активность наряду с хорошей переносимостью [].


© Laesus De Liro