September 22nd, 2011

Неврогенная импотенция



В популяции больных с импотенцией примерно у 10 % эта патология обусловлена неврологическими факторами. На потенцию влияют неврологические расстройства при алкоголизме, диабете, состояниях после радикальных операций на органах таза; при инфекциях спинного мозга, опухолях и травмах, сирингомиелии, дегенерации межпозвоночных дисков, поперечном миелите, рассеянном склерозе, а также при опухолях и травмах головного мозга и церебральной недостаточности. Во всех этих случаях импотенция обусловлена поражением вегетативных центров спинного мозга и вегетативных периферических нервов.
 
У всех больных с импотенцией необходимо исследовать чувствительность, в частности, полового члена и наружных половых органов (при диабете, алкоголизме или уремической невропатии с поражением срамного нерва она снижена), а также тщательно изучить неврологический статус. Необходимо учитывать наличие болей в спине, расстройства стула и мочеиспускания, которые могут сопровождать патологию крестцового отдела спинного мозга или конского хвоста. Полная неспособность к эрекциям свидетельствует о полном повреждении крестцовых отделов спинного мозга. Причинами отсутствия способности сохранить эрекцию до завершения полового акта могут быть невропатия с поражением срамного нерва, частичное повреждение подкрестцовых отделов спинного мозга, патология головного мозга.
 
В диагностике неврогенной природы импотенции используются некоторые пара-клинические методы исследования:
 
1. Определение порога чувствительности полового члена к вибрации. Эта процедура производится с помощью биотезиометра - специального прибора для количественной оценки вибрационной чувствительности. Отклонения в чувствительности к вибрации - раннее проявление периферической невропатии.
 
2. Электромиография мышц промежности. С помощью стерильного концентрического игольчатого электрода, введенного в луковично-губчатую мышцу, записывают электромиограммы мышц промежности в покое и при сокращении. При нарушении функции срамного нерва отмечается характерная электромиографическая картина повышения мышечной активности в покое.
 
3. Определение рефрактерности крестцовых нервов. Головку или тело полового члена подвергают электрической стимуляции, а вызванные рефлекторные сокращения мышц промежности регистрируют электромиографически. Нейрофизиологические данные о рефлексах луковично-губчатых мышц могут быть использованы для объективной оценки крестцовых сегментов SII, SIII, SIV при подозрении на заболевание крестцового отдела спинного мозга.
 
4. Соматосенсорные вызванные потенциалы дорсального нерва полового члена. Во время этой процедуры правая и левая части тела полового члена подвергаются периодической стимуляции. Вызванные потенциалы регистрируются над крестцовым отделом спинного мозга, а также в коре головного мозга. Благодаря этому методу удается дать оценку состояния таламокортикального синапса, определить время периферического и центрального проведения. Нарушения периодов латентности могут указывать на местное повреждение верхнего моторного нейрона и нарушение надкрестцового афферентного пути. 
 
5. Исследование вызванных кожных симпатических потенциалов с поверхности наружных половых органов. Во время периодической стимуляции в области запястья одной руки вызванные симпатические потенциалы (кожно-гальванические двухфазные реакции) регистрируются с определенного кожного участка (полового члена, промежности). Удлинение латентных периодов будет свидетельствовать о заинтересованности симпатических периферических эфферентных волокон.
 
6. Ночное мониторирование эрекций. В норме у здоровых людей эрекции возникают в фазе быстрого сна, что отмечается также у больных с психогенной импотенцией. При органической импотенции (нейрогенной, эндокринной, сосудистой) регистрируются неполноценные эрекции или они вовсе отсутствуют. Иногда целесообразно провести психологическое обследование больного. Это показано в случаях, когда данные анамнеза наталкивают на мысль о «ситуационной» импотенции; если больной ранее перенес психические расстройства; если налицо нарушения психики типа депрессии, тревоги, враждебности, чувства вины или стыда.
 
Клиника нарушений половой функции в зависимости от уровня поражения нервной системы. Нередко при заболеваниях мозга в числе первых клинических проявлений обнаруживают половые расстройства. Как правило, это те заболевания, которые протекают с поражением гипоталамической области и лимбико-ретикулярной системы, реже лобных долей, подкорковых ганглиев, парацентральной области. Как известно, в этих образованиях заложены структуры, входящие в систему сексуальных регуляторных нервных и нейрогуморальных механизмов. Форма нарушения половой функции зависит не от характера патологического процесса, а главным образом от его топики и распространенности.


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.

Опоясывающий лишай (информация для невролога)

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF


Опоясывающий герпес [лишай] (Varicella zoster virus или herpes zoster) - острое вирусное заболевание, для которого характерно поражение нервной системы и кожи.

Проявляется группирующимися эритематозно-везикулезными высыпаниями по ходу нервных стволов, сопровождается сильными невралгическими болями. Боль может возникать одновременно с появлением сыпи или появляться позже, чем высыпания на коже. У некоторых пациентов, например при приеме кортикостероидных препаратов, болей может не быть. Диагноз в таком случае можно поставить по характерному расположению высыпаний вдоль нервных стволов (см. далее).

Возбудитель – дерматонейротропный вирус, идентичный вирусу ветряной оспы, в связи с чем получил название virus varicella zoster.

Эпидемиология. Заболевание передается контактным и воздушно-капельным путем (как непосредственно от больного здоровому, так и опосредованно). Случаи заражения взрослых от больных опоясывающим лишаем чрезвычайно редки. При этом у детей, контактирующих с такими больными, может развиться ветряная оспа. Взрослые, общающиеся с ребенком, страдающим ветряной оспой, заболевают опоясывающим лишаем крайне редко. Имеются наблюдения трансплацентарной передачи вируса с последующим тяжелым течением инфекции и гибелью плода.

Заболевание характеризуется спорадичностью, эпидемий не наблюдается. Число больных увеличивается зимой и осенью.

Патогенез не вполне ясен, однако, по современным данным, опоясывающий лишай можно расценивать как вторичную инфекцию на фоне частичного снижения иммунитета, развившуюся в результате контакта организма с вирусом в прошлом. Вирус в латентном состоянии находится в нервных ганглиях и при реактивации инфекции продвигается по ходу нерва к коже, где вызывает характерные высыпания. В большинстве случаев болезнь развивается у практически здоровых людей без видимых предрасполагающих факторов. Вместе с тем инфекция может быть спровоцирована травмой, рентгеновским облучением, переохлаждением, рядом других факторов, а также иммунодефицитом.

Болезнь не рецидивирует, что отличает ее от простого герпеса (исключение: рецидивы наблюдаются только у больных на поздней стадии ВИЧ-инфекции).

Клиническая картина (в типичных случаях):

1. общеинфекционная симптоматика:

1.1. болезнь начинается с болей в месте будущей локализации сыпи; интенсивность болей бывает различной, и в связи с отсутствием в первые дни изменений на коже болевой синдром нередко расценивают как проявление иного заболевания (стенокардия, пневмония, почечная колика и т. п.) ;

1.2. в период продромы и «дебюта» заболевания возможен общеинфекционный синдром (повышение температуры тела, недомогание, общая слабость, головная боль, нередко с тошнотой и рвотой);

2. дерматонейротропные проявления:

2.1. кожная симптоматика– типичное течение - (общая продолжительность – около 2–3 недели): боли --> [через 3–5 дней (в среднем)] отечность + гиперемия кожи --> узелковые элементы --> [через непродолжительное время] везикулы с прозрачным содержимым --> везикулы c опалесцирующим содержимым --> везикулы c мутным содержимым (пузырьки обычно появляются «толчкообразно», в связи с чем в разгаре заболевания можно увидеть высыпания на разных этапах развития) --> корочки (ссыхание везикул) или эрозий (в результате травматического удаления покрышки везикулы или ее самопроизвольного удаления) --> эпителизация эрозий --> гиперемия кожи.

2.2. кожная симптоматика – атипичное или осложненное течение (другие формы кожных проявлений):

возможно присоединение вторичной пиококковой инфекции, что сопровождается повышением температуры тела, усилением воспалительных явлений, трансформацией серозного содержимого везикул в гнойное, образованием типичных пустулезных элементов;

возможно развитие «сценария» клинических кожных проявлений опоясывающего герпеса по типу язвенной (язвенно-некротической), буллезной (пузырьки обычно достигают размера сливы), [наиболее тяжелых] гангренозной формы (у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию; у ослабленных и пожилых больных с такими сопутствующими заболеваниями, как сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и др.) --> [исход] рубцы (возможна генерализованная форма с летальным исходом); течение процесса от 1 – 2 месяцев;

абортивная форма: болезнь протекает без образования пузырьков и ограничивается лишь появлением быстро исчезающих гиперемии и отечности, а иногда мелких папул на их фоне; субъективные ощущения при данной форме минимальны или отсутствуют; длительность заболевания – не более нескольких дней;

2.3. динамика и клиническая феноменология «дермато-патоморфологического процесса»: занимает большую площадь, носит односторонний характер, локализуется по ходу нервов, чаще высыпания располагаются на коже грудной клетки, несколько реже встречаются в зоне иннервации тройничного нерва, на коже шеи, в пояснично-крестцовой области, по ходу лицевого, ушного, слухового нервов и на конечностях; практически у всех больных имеет место региональная лимфаденопатия;

2.4. неврологическая симптоматика:

2.4.1. болевой [нейропатический] синдром [читать пост: Феномен невропатической боли]: интенсивность болевых ощущений колеблется в широких пределах – от едва ощутимых парестезий до изнуряющих, мучительных режущих болей, снимаемых на непродолжительный срок лишь введением наркотических средств; возможно появление постгерпетических невралгий – состояний, при которых сильные боли сохраняются в течение длительного времени (месяцы и даже годы) после исчезновения высыпаний; чаще подобные явления наблюдаются у пожилых людей [читать пост: Клиническая феноменология герпетической невралгии];

2.4.2. поражение ЦНС в виде энцефалита, менингита, энцефаломиелита и других проявлений может отмечаться и при типичной форме опоясывающего герпеса, особенно при локализации процесса на коже головы; при этом наряду с головной болью, тошнотой, рвотой, положительным симптомом Кернига–Брудзинского отмечается рассеянная микроорганическая симптоматика; парезы, параличи, двигательные расстройства наблюдаются при опоясывающем герпесе довольно редко, однако их возникновение возможно, например, при расположении сыпи на конечностях; (см. также п. 2.2.);

среди всех случаев ОГ с частотой от 0,5 до 5% выявляют моторную слабость, которая, как правило, сопровождает болевые расстройства. В 1969 г. S. Gupta и соавт. для обозначения двигательных нарушений при герпесе предложили термин «сегментарная моторная слабость» (подробнее читайте в посте «Двигательные нарушения, обусловленные вирусом опоясывающего герпеса» на laesus-de-liro.livejournal.com [читать]);

2.4.3. поражение периферической нервной системы: при поражении клеток коленчатого ганглия развивается триада Ханта - парез лицевого нерва, боли в ухе и пузырьковые высыпания только в аурикулярной области (по ходу пораженного нерва); при поражении узлов блуждающего и языкоглоточного нервов наблюдаются односторонние герпетические высыпания на слизистой оболочке твердого и мягкого неба, зева, задней трети языка и глотки (покрышки пузырьков быстро лопаются с образованием мелких болезненных эрозий с фестончатыми краями);

Лечение тем эффективнее, чем раньше оно начато. Назначают противовирусные препараты: ацикловир по 800 мг 5 раз в сутки в течение 5 - 10 дней, или фамцикловир по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней, или валацикловир по 1000 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. В тяжелых случаях препараты вводят внутривенно капельно по 7,5 - 10 мг/кг 3 раза в день. Симптоматические средства: инъекции витаминов группы B, болеутоляющие средства (анальгин, баралгин, темпалгин). При присоединении вторичной пиодермии проводится антибиотикотерапия (азитромицин, метациклин). Местная терапия заключается в соблюдении рационального режима (запрещается мытье, кожу вокруг очагов протирают 2% салициловым спиртом) и применении противовирусных препаратов локального действия и симптоматических препаратов: мази зовиракс, теброфен. Показаны мази с интерфероном, содержащие 20 000 МЕ препарата в 1 г мази, спиртовые растворы анилиновых красителей, фукорцин. Для устранения болевого синдрома [читать статью: Купирование невропатической боли] используют акупунктуру, импульсные диадинамические токи, чрескожную нейроэлектростимуляцию, ультразвук. К рекомендуемым иногда кортикостероидным гормонам нужно относиться с осторожностью, так как их применение может вызвать диссеминацию процесса. В случае упорных постгерпетических невралгий, лечение которых проводится невропатологом, возможно применение амитриптилина и тизерцина.



читайте также: Постгерпетическая невралгия («пояс из адских роз») (на laesus-de-liro.livejournal. com) [читать]



читайте также:

статья «Невралгия (невропатия), обусловленная опоясывающим герпесом» М.Ю. Максимова, Н.А. Синева, Н.П. Водопьянов; ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, Москва; ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва (журнал «Терапевтический архив» №11, 2014) [читать];

статья «Редкие формы сегментарной экзантемы у больных опоясывающим герпесом» А.С. Шишов, И.А. Бланк, И.С. Петрова, М.В. Кулагина, С.А. Русанова; ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАН; ГКУЗ Инфекционная клиническая больница №1 Департамента здравоохранения Москвы, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №7, 2014) [читать];

статья «Болезненная невропатия тройничного нерва, обусловленная опоясывающим герпесом» М.А. Пирадов, М.Ю. Максимова, Н.А. Синева; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия; ФГБОУ ВОМосковский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова МЗ РФ, Москва, Россия (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №1, 2017) [читать];

статья «Неврологические нарушения при опоясывающем герпесе» М.Ю. Максимова, ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (журнал «Medica Mente» №1(4), 2017) [читать]


© Laesus De Liro


Немедикаментозные методы лечения больных с рассеянным склерозом (РС)

лечебная гимнастика
цель:
1. формирование адаптивного двигательного стереотипа (в т.ч. улучшение координации движений);
2. повышения физической выносливости, силы и работоспособности;
3. увеличение амплитуды движений в суставах конечностей;
4. купирование повышенного мышечного тонуса и спастичности;

основные принципы:
1. построение учебно-тренировочного процесса с учетом индивидуальных особенностей больного;
2. правильное сочетание работы и отдыха;
3. постепенное повышение объема и интенсивности нагрузки (в последующем активная лечебная физкультура проводится в течение 70% времени дневного бодрствования);
4. ежедневное выполнение упражнений на растяжение спастических мышц (если таковые имеются);
биомеханотерапия
(занятия с использованием тредмиллов, тренажеров)

цель:
1. уменьшение степени параличей и парезов;
2. увеличение опороспособности нижних конечностей посредством увеличения мышечной силы, выносливости, с одной стороны, ловкости и точности – с другой;

основные принципы:
1. низкая толерантность к физической нагрузке у больных с РС требует осторожного и четкого подбора величины нагрузок;
2. перед назначением тренингов проводится тест толерантности к динамической нагрузке на велоэргометре;
3. расчет тренировочной нагрузки для конкретного больного с РС находится в пределах 50–75% от толерантной;
4. продолжительность занятий на тренажерах сначала составляет 5 мин, постепенно ее увеличивают до 10–15 мин, основной режим тренингов – 50–75% от толерантной нагрузки;
гидрокинезитерапии
(в т.ч. подводный массаж душем)

цель:
1. повышение тренированности мышц;
2. уменьшение выраженности спастических нарушений;

основные принципы:
1. тренировки в плавательном бассейне проводят при температуре воды 22–27оС 3 раза в неделю, с постепенным увеличением длительности сеансов до 60 мин;
2. рекомендовано длительное пролонгирование курса;
физиотерапевтические процедуры
цель:
1. уменьшение спастики в нижних конечностях, уменьшение тазовых расстройств, снижение сенсорных нарушений - рекомендуется применение магнитно-лазерного облучения (лазерное излучение инфракрасного диапазона) лимфодренажных путей на область бедренно-паховых лимфоузлов в дозе до 50 мВт, с частотой 50 Гц, длительностью до 30 мин, общим курсом до 15 процедур (имеются сведения об уменьшении спастического состояния мышц при приеме прохладных хвойных, пресных, хлоридных, сульфидных ванн);
2.  увеличение двигательной активности и снижения синдрома хронической усталости - проводится дециметровое волновое облучение на область печени мощностью до 20 мВт по 10 мин, ежедневно в течение 10–12 дней непрерывно;
3. лечение нарушений двигательных функций, снижение выраженности чувствительных нарушений, нормализация функции мочевого пузыря и прямой кишки - применение импульсных токов паравертебрально на три зоны: нижнешейную, среднегрудную, нижнегрудную и нижнюю часть живота; 
4. при неврозоподобном синдроме – электросон (используют токи низкой частоты);

противопоказано: независимо от стадии заболевания, выраженности болевого или спастического синдрома при РС противопоказано применение грязевых и сероводородных ванн;
криотерапия
цель:
1. лечение болевого синдрома - блокирование болевых рецепторов кожи и аксон-рефлексов, нормализациея возбудимости нейронов спинного мозга,;
2. лечение гипертонуса (в т.ч. возможность регулирования мышечного тонуса - умеренно низкие температуры [до -20оС] способствуют возрастанию мышечной силы и выносливости, однако при этом может иметь место нарастание мышечного тонуса; экстремально низкие температуры [от -30 до -180оС] вызывают миорелаксирующий эффект);
3. противовоспалительный эффект - дегидратация тканей за счет комплексного выхода жидкости в сосуды, снижение активности медиаторов воспаления, уменьшение провоспалительных и увеличение антивоспалительных цитокинов;
гипербарическая оксигенация (ГО)
цель
1. стабилизации уровня рО2 крови и уровня гидрокарбоната крови;
2. повышение кислородо-транспортной функции эритроцитов и напряжения кислорода в плазме тканевых капилляров;
3. повышение активности ферментов тканевого обмена;
как следствие (1, 2, 3) - регресс спастических нарушений и др.;

основные принципы:
1. [ГО] рекомендована на ранних стадиях РС у больных с доминированием мозжечковых мышечно-тонических и тазовых расстройств;
2. рекомендуется использовать различные варианты гипербарической оксигенации; наиболее адаптивным является проведение курса из 10 процедур под давлением 2 атмосфер с дальнейшим длительным пролонгированием с частотой 1 раз в неделю;
массаж
цель:
1. положительное влияние на тонус мышц;
2. положительное влияние на степень выраженности астенодепрессивного синдрома;

основные принципы:
1. наибольший положительный эффект наблюдается при сегментарно-рефлекторном паравертебральном массаже; хорошо зарекомендовал себя точечный массаж по тормозной методике;
2. массаж нельзя проводить в тех мышцах, в которых тонус повышен;

! в литературе имеются указания на эффективность ряда «мягких» мануальных методик, направленных на купирование болевого и миотонического синдромов у больных РС
протезы, ортезы, трости, инвалидные коляски (для положения сидя и стоя), «ходунки»
цель:
1. улучшение возможности самостоятельного передвижения и обслуживания больных РС с выраженной степенью инвалидизации;
2. [ходунки–трости–ортезы] постепенно уменьшают площадь опоры у больного с РС при передвижении (при обострении РС и последующей ремиссии при наличии двигательных нарушений);
3. [ходунки] уменьшение нагрузки на спастически напряженные мышц, которые активно участвуют в акте ходьбы (в тяжелых случаях РС);
4. [ортезы] для предотвращения подворачивания стопы и для предотвращения рекурвации коленных суставов (в менее тяжелых случаях);
иглорефлексотерапия
цель: коррекция рефлекторного гипертонуса;

основные принципы:
1. в рецепты целесообразно включать корпоральные точки акупунктуры: III – 32, IV – 10, XI – 30, XII – 2, XII – 3, XIII – 3, VII – 27, VII – 28, VII – 29, VII – 31, VII – 32, VII – 40;
2. воздействие осуществляют с экспозицией игл не менее 30– 40 мин;
3. курс лечения составляет в среднем 15 сеансов, повторные курсы – от 2 нед. до 2 мес.;
иппотерапия
цель:
1. перераспределение тонуса мышц для уменьшения спастичности;
2. укрепление мышц тазового дна и поясницы;
3. улучшение координации движений;
4. достижение вегетативного баланса;
5. мобилизация внимания;
6. снятие депрессивного фона настроения;
7. эмоциональная мотивация активного образа жизни;
8. повышение значимости немедикаментозного лечения (лечение движением);
9. наращивание позитивного мышления и положительных эмоций;
10. психофизическая реабилитация, социальная адаптация;
11. повышение качества жизни;

основные принципы:
1. применяется для лиц с легкими формами РС в фазе ремиссии;
2. тренинг проводится в ритме шага в закрытом манеже с инструктором;
компьютерная стабилометрия по методу биологической обратной связи (БОС)
цель:
1. переход к голеностопной стратегии управления балансом (обоснован на ранних этапах РС с минимальным и умеренным двигательным дефицитом);
2. развитие различных навыков координации балансировочных движений в вертикальной стойке;
3. улучшение стабильности в основной стойке;
4. повышение управляемости балансом;
5. лечение спастичности (БОС с направленной релаксацией спазмированных мышц);
6. оценка эффективности реабилитационных мероприятий [с помощью применения динамического стабилометрического теста на устойчивость];
программируемая электростимуляция
цель:
1. [основная цель] коррекция нарушенного стереотипа ходьбы* (активация мышцы низкочастотным электрическим импульсом, осуществляемая именно в тот момент цикла шага, когда мышца естественным порядком – не раньше и не позже – должна включаться в выполнение циклического двигательного акта; эффект перепрограммирования осуществляется только в фазы возбуждения мышц, когда локомоторные центры ЦНС становятся восприимчивыми к афферентным сигналам; в остальные двигательные фазы эти центры заторможены и не поддаются коррекции);
2. формирование нового статического стереотипа поддержания вертикальной стойки;
3. восстанавление стратегии равновесия;

основные принципы: методика эффективна при реабилитации больных РС с легкой и умеренной степенью неврологического дефицита;

противопоказания: обострение РС и тяжелая инвалидизация вследствие РС -  проведение миостимуляции углубляет нарушения статики и баланса в основной стойке.






© Laesus De Liro