August 5th, 2011

Дифференциальная диагностика лучевой невропатии (болезнь де Кервена)

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF


В практике невролога часто приходится консультировать пациентов с патологией предплечья в области проекции нижней трети лучевой кости травматического и/или ревматического (в том числе профессионально-патологического) характера (генеза) на предмет исключения патологии лучевого нерва (n. radialis), а точнее его поверхностной ветви (r. superficialis), которая проходит в области нижней трети лучевой кости и может поражаться при ее (кости) патологии, которая к тому же может «имитировать» невропатию поверхностной ветви лучевого нерва при его интактном (нормальном) состоянии. Поэтому каждый невролог должен знать основные клинические признаки (т.е. паттерны) невропатии лучевого нерва, а также иметь базовые знания о тех патологических процессах, которые могут вторично вызывать патологию лучевого нерва и его поверхностной ветви .


 


 
О клинических признаках поражения лучевого нерва в нижней трети предплечья вы можете прочитать в статье «Паттерны периферических неврологических расстройств в верхней конечности» [].



 
Наиболее частой травматологической патологией, которая приводит к поражению поверхностной ветви лучевого нерва является ушиб или перелом нижней трети лучевой кости (перелом лучевой кости в типичном месте).


 
Компрессия поверхностной ветви и лучевого нерва пи переломе нижнего конца лучевой кости известна под названием синдром Турнера, а поражение веточек лучевого нерва области анатомической табакерки называют радиальным туннельным синдромом запястья. Также значимой патологией, которая может «имитировать» невропатию лучевого нерва является болезнь де Кервена. Рассмотрим ее этиопатогенез, клиническую картину, принципы диагностики и лечения.

Болезнь де Кервена – это сужение канала, содержащего сухожилия разгибателей 1 пальца кисти (синонимы: теносиновит короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы I пальца, стенозирующий лигаментит 1-го канала тыльной связки запястья, стеноз I костно-фиброзного канала запястья).


 
Заболевание впервые описано в 1896 г. де Кервеном (de Quervain). Болезнь де Кервена встречается в 80-85 % случаев от всех стенозирующих лигаментитов разгибателей пальцев кисти. Стеноз первого костно-фиброзного канала встречается в 7-8 раз чаще других локализаций канальных синдромов. Частота стенозов I костно-фиброзного канала объясняется функциональной нагрузкой большого пальца по сравнению с другими пальцами кисти. Данная патология чаще возникает у женщин, как правило, в возрасте 45-55 лет. Нередко начало заболевания совпадает с началом климактерического периода.


 

 



ЭТИОПАТОГЕНЕЗ


Болезнь де Кервена является полиэтиологическим заболеванием, возникающим на фоне возрастных изменений, после перенапряжения кисти, при этом ведущим является профессиональная хроническая травматизация рук. Чаще всего причиной заболевания является длительное перенапряжение мышц, сухожилия которых проходят через 1-й канал, (в I костно-фиброзном канале проходят короткая мышца разгибателя I пальца и длинная отводящая I палец мышца, которые в функциональном отношении являются синергистами, испытывающим постоянную нагрузку при хватательной функции кисти), реже причиной заболевания является однократная травма. Нередко этим заболеванием страдают кормящие матери, и эта патология иногда носит название «baby wrist» - детское запястье. У женщин климактерического периода при гормональной перестройке организма снижается ингибирующее действие половых гормонов на секрецию соматотропного гормона гипофиза и он выделяется в избытке, что приводит к набуханию мягких тканей внутри канала. В эти периоды жизни болезнь де Кервена часто наблюдается с двух сторон, но с разной степенью выраженности. Кроме физических перегрузок, гормональной перестройки и остеохондроза позвоночника причиной стеноза может служить перелом лучевой кости в типичном месте, что требует комплексного подхода к лечению. В некоторых случаях наличие 2 - 3 дополнительных сухожилий (как анатомическая вариация), исходящих из брюшка мышцы длинного абдуктора большого пальца, которые прикрепляются в различных местах Вердан (Verdan) и другие авторы считают первопричиной заболевания.

Патологические изменения при болезни де Кервена заключаются в сужении 1-го канала тыльной связки запястья (связка, утолщаясь, приводит к сужению просвета костно-фиброзного канала), через которую проходят сухожилия короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы I пальца (m. extensor pollicis brevis и m. abductor pollicis longus). Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis находится на латеральной поверхности шиловидного отростка лучевой кости. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris pollicis brevis, начинается на 20-30 мм выше retinaculum mm. extensorum (удерживатель разгибателей) и продолжается до ладьевидной кости. Стеноз канала может быть обусловлен как тендовагинитом указанных мышц, так и поражением тыльной связки.


КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА


Заболевание начинается обычно остро, с появления болей, в месте расположения I костно-фиброзного канала - внезапно возникает острая боль на уровне шиловидного отростка лучевой кости при удержании какого-либо предмета. Отмечается снижение силы захвата предметов I пальцем. Постепенно возникает болезненность при разгибании и отведении большого пальца, а также противопоставлении его основанию мизинца. Затем становится болезненным и ограниченным приведение кисти в локтевую сторону. При пальпации на уровне шиловидного отростка лучевой кости, в области I костно-фиброзного канала, определяется болезненное эластическое уплотнение мягких тканей в виде разлитой припухлости или неподвижной, веретенообразной опухоли, связанной с утолщением связки без признаков воспаления. Облигатны функциональные расстройства, ограничение разгибания и отведения I пястной кости. Характерна иррадиация боли на I палец или предплечье, плечо и шею, боль усиливается при разгибании и отведении I пальца. Резкие боли при давлении на стенку костно-фиброзного канала являются одним из постоянных, наиболее выраженных и патогномоничных симптомов стенозирующего лигаментита I костно-фиброзного канала. Классический симптом болезни де Кервена описал Финкельштейн (Fincelstein, 1930): I палец в положении лучевого приведения плотно удерживается остальными пальцами, при этом возникает боль в проекции первого фиброзного канала, которая резко усиливается при отведении кисти в локтевую сторону. При рентгенологическом исследовании иногда обнаруживается уплотнение мягких тканей в области шиловидного отростка лучевой кости. Клинический диагноз болезни де Кервена способна подтвердить ультрасонография (по данным Giovagnorio F. 1997 с использованием высоко разрешающей сонографии запястья в аксиальных и коронарных плоскостях с линейным датчиком на 13 Мгц; Trentanni C. с соав. 1997). Самыми частыми сонографическими данными при болезни де Кервина являются: утолщенные сухожилия, которые выявлялись как отдельные структуры или как единственная структура (псевдослияние), утолщение влагалища и изменения в сухожильной эхогенности; сниженное скольжение сухожилий, которое уменьшено или отсутствует вследствие волокнистых спаек и сжатия влагалищем.

Дифференциальный диагноз болезни де Кервина проводят с лучевым стилоидитом, при котором максимальная болезненность локализуется проксимальнее, над шиловидным отростком, и усиливается при активной супинации запястья.


ЛЕЧЕНИЕ


Лечение болезни де Кервена является комплексным. В острой и подострой стадиях болезни де Кервена (на ранней стадии до истечения 6 недель после начала заболевания) можно попытаться провести консервативное лечение. Используют различные виды противовоспалительной, ферментной и гормональной терапии в сочетании с физиотерапией (ультразвук с гидрокортизоном, 10 сеансов), применяют массаж с мазями (гепариновой, долгит кремом); локальная инъекционная терапия с введением под связку суспензии гидрокортизона по 25 мг от одного до трех раз с интервалами между инъекциями в 7 дней. Большое значение для успеха лечения, особенно в острой стадии, имеет правильная иммобилизация кисти, а также освобождение пациентов от нагрузки на руки на работе и в быту.

Оперативное лечение применяют обычно в хронической стадии заболевания, а также при частых рецидивах после консервативного лечения (при неэффективности консервативного лечения). Производят декомпрессию сухожилия при помощи рассечения или частичного иссечения фиброзироваиной стенки канала. После оперативного лечения выздоровление при болезни де Кервена наступает у 90-97% больных. Осложнения и неудачи оперативного лечения, как правило, объясняются вариантами строения 1-го канала, которые заключаются в том, что очень часто внутри основного канала находится дополнительный канал и сухожилие длинной отводящей мышцы может быть представлено ни одним, а несколькими добавочными сухожилиями. Стеноз может быть как основного, так и дополнительного канала. Через дополнительный канал, как правило, проходит сухожилие короткого разгибателя. Во время операции можно ошибочно принять добавочное сухожилие длинного разгибателя большого пальца за сухожилие короткого разгибателя. В то время как на самом деле сухожилие короткого разгибателя большого пальца находится в дополнительном стенозированном канале. Рецидив тендовагинита де Кервена наблюдается в 5 %, повреждение чувствительной ветви лучевого нерва в 2 %, болезненность послеоперационного рубца в 2 %. При успешном хирургическом лечении дополнительной терапии не требуется. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 недели в зависимости от профессии больного.

вверх


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.