July 29th, 2011

Принципы фармакотерапии нейропатической боли

Нейропатическая боль – болевой синдром, который обусловлен поражением соматосенсорной нервной системы. Этот тип болевого синдрома бывает трудно лечить, и не всегда удается его полностью купировать. Частота встречаемости в популяции нейропатической боли (НБ) составляет 6 – 7%, а на неврологических приемах - 10 – 12%. Клинически этот тип боли характеризуется комплексом специфических чувствительных расстройств, которые можно разделить на две группы. С одной стороны, это позитивные симптомы (спонтанная боль, аллодиния, гипералгезия, дизестезии, парестезии), с другой – негативные симптомы (гипестезия, гипалгезия) []. Наиболее признанной в лечении нейропатической боли на сегодняшний день является фармакотерапия. Рассмотрим ее основные принципы.

Перед началом терапии необходимо провести разъяснительную беседу с больным (и его родственниками) о том, что лечение может быть длительным, и уменьшение боли будет происходить постепенно. Врач должен определенным образом формировать адекватные ожидания пациента и его близких по поводу лечения поскольку при НБ даже при правильной программе лечения редко удается достичь 100%-го обезболивания; тем не менее, в специальной работе было показано, что снижение интенсивности боли на 30% от исходного уровня по ВАШ оценивается самими больными как удовлетворительный результат. Эту цифру следует иметь в виду при оценке эффективности проводимого лечения и решении вопросов о переходе на другой препарат или присоединении нового лекарства к уже принимаемому (рациональная полифармакотерапия – см. далее).

В связи с разнообразием механизмов возникновения боли (то есть НБ), лечение каждого пациента должно быть индивидуализировано с учетом заболевания, явившегося причиной боли, а также клинических особенностей самого болевого синдрома.

Следует принимать во внимание множество факторов, сопутствующих НБ: общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний (например, сопутствующей депрессии или наркомании / токсикомании, заболеваний печени и почек и др.), безуспешность / успешность предшествующей терапии, доступность препаратов в аптеке или больнице.

Пациенты с нейропатической болью нуждаются в постоянной психологической поддержке. Рациональная психотерапия в этом случае может играть ключевую роль. Информация о причинах заболевания, о реальных прогнозах лечения и планируемых терапевтических мероприятиях также крайне важна для пациентов.

При разработке индивидуального подхода к фармакотерапии, помимо непосредственного анальгетического эффекта, должны быть учтены другие положительные эффекты выбранного препарата (например, уменьшение тревоги, улучшение сна, настроения и качества жизни), а также такие факторы, как его переносимость, возможность развития серьезных побочных эффектов (учитывая долгосрочность – длительность, - терапии, следует мониторировать и, по возможности, предотвращать развитие отдаленных нежелательных явлений, например, таких, как кардио-, гепато– и гастротоксичность, изменения со стороны системы крови и др., возникающих на фоне приема некоторых лекарственных средств).

С целью уменьшения побочных эффектов в процессе достижения эффективной дозы необходимо использовать постепенное титрование, начиная с минимальной (например,1/4 таблетки амитриптилина, содержащей 25 мг) до максимальной переносимой дозы на протяжении нескольких недель. В этом случае врач и пациент должны осознавать, что облегчение боли будет постепенным. Поскольку трициклические антидепрессанты и карбамазепин у некоторых пациентов быстро метаболизируются, требуется мониторинг уровня препарата в плазме крови, прежде чем безопасно осуществлять дальнейшее повышение дозы в случае отсутствия обезболивающего эффекта на минимальной дозе.

Перед назначением препарата по поводу лечения НБ в обязательном порядке необходим тщательный анализ препаратов, уже принимаемых пациентом, с целью исключения лекарственного взаимодействия. В случае полифармакотерапии (см. далее) необходимо отдавать предпочтение лекарственным препаратам, не имеющим известных лекарственных взаимодействий (например, прегабалину).

В начале терапии особое внимание следует обращать на правильное титрование дозы препаратов и отслеживать возможность развития лекарственных взаимодействий. В процессе лечения требуется регулярно интересоваться, как пациент соблюдает схемы лечения, решать вопрос о необходимости продолжения приема препарата и оценивать его эффективность.

При постгерпетической невралгии с небольшой зоной распространения боли рационально начать лечение с местного применения 5% лидокаина в виде пластыря или пластин. При НБ другого происхождения, а также в случае безуспешности лечения постгерпетической невралгии лидокаином рекомендуется начать пероральную монотерапию прегабалином или габапентином, трициклическим антидепрессантом (амитриптилин, имипрамин, нортриптилин, дезипрамин) или смешанным ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, венлафаксин).

 

 Из перечисленных препаратов наилучшей переносимостью обладают прегабалин (лирика) и габапентин (тебантин, конвалис, нейронтин и др.). Эти препараты характеризуются практически полным отсутствием лекарственных взаимодействий и невысокой частотой развития нежелательных явлений. Оба препарата показали свою эффективность в лечении различных нейропатических болей. Трициклические антидепрессанты также эффективны, но более дешевы; однако при их применении более высока вероятность развития побочных эффектов. Считается, что более современные селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (например, венлафаксин и дулоксетин) менее эффективны по сравнению с трициклическими антидепрессантами, но в то же время они характеризуются лучшей переносимостью.

Европейские рекомендации по терапии некоторых состояний, сопровождающихся НБ:


состояния, сопровождающиеся нейропатической болью
 
препараты первого ряда терапииметоды и препараты второго ряда терапии

постгерпетическая невралгия
 

прегабалин, габапентин, лидокаин (в случае небольшого участка боли или аллодинии)
 
капсаицин, опиоиды, трамадол, вальпроаты

тригеминальная невралгия
 
кабамазепин, оксарбазепинхирургическое лечение
болевые полиневропатиипрегабалин, габапентин, трициклические антидепрессанты
ламотриджин, опиоиды, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, трамадол
 

центральная невропатическая боль
 
прегабалин, амитриптилин, габапентинканабиоиды, ламотриджин, опиоиды


Если удается достигнуть хорошего снижения боли (оценка боли по ВАШ - 3/10) на фоне применения препаратов перового ряда терапии при допустимых побочных эффектах, то лечение продолжают. Если ослабление НБ недостаточно, то переходят на альтернативную монотерапию препаратом первого ряда или добавляют другой препарат первого ряда, что обозначают как «рациональная полифармакотерапия». Если и в этом случае сохраняется недостаточная эффективность терапии рекомендуется начать монотерапию НБ методами или препаратами второго ряда в т.ч. с использованием принципов рациональной (или комбинированной) полифармакотерапии, которая позволяет повысить эффективность лечения при меньших дозировках препаратов и снизить риск развития побочных явлений - практический подход заключается в применении 2 или 3 препаратов разных классов, как показано на рисунках: 
  
 

Следует помнить, что в терапии НБ лучше всего использовать комплексный подход. Даже в рамках амбулаторной помощи может быть начато лечение несколькими разными методами. Сегодня отсутствует достаточное количество доказательных данных о пользе применения консервативных немедикаментозных методов лечения (например, физиотерапии, физических упражнений, чрескожной электронейростимуляции). Однако, учитывая относительную безопасность этих методов, при отсутствии противопоказаний не следует исключать возможность их применения (... читать далее).


© Laesus De Liro
Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.