July 18th, 2011

Справочник невролога: принципы антидепрессивной терапии

 
У неврологических больных депрессия встречается очень часто. Нейропсихологическое обследование позволило выявить депрессию у более 50% больных на амбулаторном приеме и более 80% - в стационаре полного дня. Развитие клинически значимой и субклинической депрессии может быть обусловлено рядом причин, которые в каждом конкретном случае могут иметь более или менее значимое влияние. Депрессия может быть следствием острой реакция на диагноз или реакцией на хронические нарушения неврологических функций (особенно при недостаточно эффективной симптоматической терапии): повторяющиеся припадки, нарушения движений, координации, проблемы в самообслуживании, нарушения тазовых и сексуальных функций, нарушения зрения, памяти, сна, хроническая усталость, длительный болевой синдром. Иногда причиной депрессии являются связанные с неврологическими нарушения проблемы на работе и в семье, реакция окружающих на неврологические нарушения. Депрессивная симптоматика может быть облигатным проявлением при паркинсонизме, рассеянном склерозе, сосудистых заболеваниях мозга, являясь, по сути, симптом очагового поражения определенных областей мозга. Депрессия может являться параллельным психопатологическим состоянием, которое развивается одновременно с неврологическим заболеванием. Поэтому, учитывая высокую распространенность депрессии (у пациентов, проходящих лечение у невролога) каждый невролого должен знать общие принципы антидепрессивной терапии (независимо от этиологической и патогенетической принадлежности депрессивного расстройства). Позволю еще раз акцентировать Ваше внимание на следующем: в данной статье не будут рассмотрены принципы выбора того или иного антидепрессанта [ и ], а буду рассмотрены общие принципы проведения антидепрессивной терапии, независимо от выбранного антидепрессанта.

Запомните: в случае легко- и умеренно выраженной, субклинической депрессии многие неврологи часто сами назначают курс антидепрессантов. В случае больших депрессивных эпизодов, особенно при наличии суицидальных настроений, больной с неврологической патологией должен быть немедленно отправлен на консультацию к психиатру.

Перед началом лечения больного следует обязательно информировать, что депрессия является медицинским заболеванием, а не проявлением слабости характера или усталости, поэтому в большинстве случаев специфическая терапия антидепрессантами хорошо помогает, если ее правильно проводить (соблюдать рекомендованный режим). Отдельно следует объяснить, что препарат действует не раньше, чем через 4–6 недель лечения, не вызывает привыкания, хотя может вызвать некоторые расстройства и неприятные ощущения при резкой его отмене.

Исходя из соблюдения общих принципов психофармакотерпии, при выборе конкретного антидепрессанта целесообразно ограничиваться монотерапией с использованием удобных в употреблении лекарственных препаратов (простота схемы лечения и титрования доз). При этом все антидепрессанты со стимулирующим действием назначаются в первой половине дня, т.е. до 15 ч, в 2-3 приема; препараты с седативным действием назначаются в 3 приема, причем большая часть суточной дозы приходится на вторую половину дня; многие современные антидепрессанты из группы СИОЗС рекомендуется принимать 1 раз в день.

Подбор адекватной дозы является творческой задачей для врача и в большинстве случаев решается индивидуально. Принимая во внимание возможности повышенной чувствительности и побочных эффектов [], психотропные средства назначают в малых (по сравнению с используемыми в «большой» психиатрии) дозах – принцип «минимальной достаточности», который не должен, однако, превращаться в шаблонно проводимую терапию; именно она часто приводит к неэффективности терапии, затягиванию депрессии и формированию терапевтической резистентности. Учитывая характеристики основных типов депрессивных расстройств у неврологических больных и большую представленность атипичных стертых форм, при выборе эффективной дозы ТЦА на начальных этапах можно применять малые дозы, постепенно наращивая их до среднетерапевтических; в то же время серотонинергические антидепрессанты сразу назначаются в стандартной фиксированной на весь курс дозе (! у пожилых больных для получения терапевтического эффекта обычно достаточно половины средней терапевтической дозы, поэтому начальные дозы у них должны быть минимальными, с постепенным последующим их повышением). В среднем ко 2-3-й неделе терапии наступает антидепрессивный эффект. Отчетливое улучшение, как правило, достигается на 3-4-й неделе терапии (! в случае некоторого облегчения состояния больного, особенно при лечении серотонинергическими антидепрессантами, по-видимому, более целесообразно подождать до 6–8 недель терапии, так как эффект у многих больных развивается более постепенно). При отсутствии какого бы то ни было эффекта в течение 3–4 недель - полное отсутствие редукции депрессивной симптоматики, - необходимо переходить к другому антидепрессанту (лучше другой химической структуры и другого механизма действия). При наличии хотя бы небольшого прогрессирующего улучшения на оптимальных дозах следует ждать более отчетливого эффекта до 8–12 недель. В случае смены препарата, например, трициклического антидепрессанта на ингибитор МАО или селективный блокатор пресинаптического захвата серотонина, положительный результат наблюдается у 30–50% больных [Nierenberg A.A., 1994]. При его отсутствии необходимо провести дополнительное обследование с целью уточнения диагноза и выявления затягивающих факторов, а затем приступить к проведению противорезистентных мероприятий.

Запомните: после начала лечения необходимо регулярно следить за состоянием больного и в соответствии с его изменением проводить смену препаратов или их дозировки. Даже после полной редукции депрессивного состояния больной должен наблюдаться до окончания лечения. Другими словами, помимо принципа клинической обоснованности или дифференцированности тимоаналептической терапии, должен соблюдаться принцип ее динамичности. Для его выполнения врачу необходимо четко представлять себе цель каждого из этапов терапевтического процесса.

Не менее важным является вопрос и о продолжительности антидепрессивной терапии. При целостном подходе к лечению депрессии, как к хроническому рекуррентному заболеванию, можно выделить 3 основных стадии или этапа терапии, которые определяют общую продолжительность терапии:

1. Купирующая терапия направлена на быстрое купирование симптоматики (начинается от момента начала лечения депрессивной фазы и заканчивается установлением клинической ремиссии, т.е. существенной или полной редукции основной депрессивной симптоматики); при адекватной тимоаналептической терапии ее продолжительность может составлять от 6 до 12 недель (для достижения полного терапевтического контроля за состоянием обычно требуется около 9 недель); в дальнейшем, при достаточном терапевтическом эффекте, постепенно уменьшают дозу до поддерживающей, которая обычно составляет 1/4-1/2 терапевтической (переход на второй этап);

2. Долечивающая или стабилизирующая терапия заключается в продолжении приема эффективного антидепрессанта с момента достижения клинической (терапевтической) ремиссии до предполагаемого спонтанного окончания фазы; продолжительность этой стадии широко варьирует и зависит от эндогенно запрограммированных характеристик течения заболевания – при униполярном течении она обычно составляет 5–9 месяцев, а при биполярном течении 3–4 месяца, так как возрастает риск инверсии фазы и развития неблагоприятного быстроциклического течения; этот этап включает в себя также долечивание резидуальной депрессивной или дистимической симптоматики, борьбу с аффективной неустойчивостью, а также предрецидивными или ранними рецидивными расстройствами, включая их быстрое выявление и своевременное усиление тимоаналептической терапии;

При лечении первичной невротической или реактивной депрессии антидепрессивная терапия может закончиться в конце второго этого этапа (! сразу после достижения устойчивого клинического эффекта). При наличии у пациента рекуррентной депрессии большинство специалистов рекомендуют продолжать активное лечение в течение 6–9 месяцев после купирования острого состояния переходя на профилактическую терапию. (которая составляет третий этап антидепрессивной терапии). Независимо от причины назначения антидепрессивной терапии, после достижения поставленной цели препараты нужно отменять постепенно, плавно снижая дозу и иногда продолжая прием таблеток 2–3 раза в неделю.

3. Профилактическая (поддерживающая) терапия направлена на предотвращение развития новых эпизодов болезни фазового характера. Этот этап терапии целиком зависит от особенностей спонтанного течения и определяется частотой фазообразования и полярностью эпизодов; профилактическая терапия может проводиться неопределенно долго (но не менее 1 года), чтобы можно было оценить ее эффективность.

Запомните: в случае назначения профилактической терапии больного следует поставить в известность о рецидивирующем характере заболевания, и что у половины больных после первой депрессии может развиться вторая, после двух эпизодов риск развития третьего составляет уже 70%, а после трех эпизодов – в 90% случаев следуют новые. Проведение профилактической терапии у 70–80% больных позволяет избежать развития рецидива. Пациента и его родственников нужно информировать о первых признаках депрессии, при появлении которых им следует как можно быстрее обратиться к врачу.

После полного отмены препарата (т.е. полного окончания терапии) с целью раннего выявления рецидивной депрессивной симптоматики состояние больного следует оценивать еще в течение 2–3 месяцев. При этом следует иметь в виду, что рецидив депрессии, который возник на этапе постепенной отмены терапии или сразу после нее, не обязательно поддается лечению прежней схемой.


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.