June 29th, 2011

Клинические варианты рассеянного склероза

 
В настоящее время установлена значительная клиническая гетерогенность рассеянного склероза (РС). Наиболее изученным вариантом заболевания является его классическая форма Шарко, при которой подробно исследованы клинические проявления (C. Poser, W. McDonald, C. Polman), разработаны критерии диагностики [] при магнитно-резонансной томографии - МРТ (F. Fazecas, F. Barkhof), внедрены методы лечения обострений и современные технологии терапии, изменяющие течение РС. Однако кроме классического РС описаны его варианты, которые встречаются значительно реже и, как правило, отличаются прогрессирующим течением, а также худшим прогнозом, особенно у детей. Их клинические проявления практическим неврологам недостаточно известны, причины формирования не изучены, а дифференцированное лечение пока не разработано. К числу вариантов рассеянного склероза относятся: концентрический склероз Бало, диффузный склероз Шильдера, злокачественный тип Марбурга, оптикомиелит Девика.

Концентрический склероз Бало (КСБ или периаксиальный концентрический энцефалит). Заболевание начинается у лиц молодого возраста, отличается острым началом после перенесенных инфекций или общего недомогания. Неврологические нарушения при КСБ неспецифичны и обычно характеризуются пирамидными, мозжечковыми симптомами или снижением зрения. Описаны случаи КСБ, начинающегося с гемианопсии и изолированной амнестической афазии. В ЦСЖ могут выявляться небольшой лимфоцитарный плеоцитоз, нормальный уровень белка и отсутствовать характерные для РС олигоклональные Ig G. В отличие от классического РС течение КСБ неуклонно прогрессирует и заканчивается летально через несколько месяцев или лет. Но несмотря на распространенное мнение о неблагоприятном прогнозе течения КСБ, в литературе встречаются единичные наблюдения с описанием улучшения состояния больных после назначения кортикостероидов. Патоморфологически КСБ отличается образованием преимущественно в белом веществе лобных долей обширных очагов демиелинизации, отдельные из которых окружены характерными кольцами, состоящими из зон полного или частичного разрушения миелина. При их микроскопии отмечаются выраженная дегенерация олигодендроцитов, сопровождающаяся их апоптозом, и мелкоклеточные васкулиты. При проведении МРТ в Т2W-режиме у больных с КСБ в сером и белом веществе головного мозга выявляются гиперинтенсивные очаги различного диаметра, часть из которых окружена гипоинтенсивными концентрическими кольцами. Причина образования специфичных для этой патологии концентрических колец демиелинизации окончательно не ясна [смотреть МРТ-сканы при КСБ].

Болезнь Марбурга (БМ, злокачественный РС, катастрофический РС). Заболевание поражает лиц молодого возраста, характеризуется внезапным или острым началом, быстро прогрессирующим течением и отсутствием ремиссий. Неврологические нарушения при БМ отличаются преимущественным поражением ствола мозга с выраженными двигательными расстройствами (тетраплегия, гемиплегия), бульбарным синдромом (дисфония, дисфагия, дизартрия), глазодвигательными нарушениями (диплопия, парез взора вверх). У этих больных также наблюдают быстрое снижение когнитивных функций, страдает острота зрения, развиваются различные виды афазии. Впоследствии развивается нарушение сознания вплоть до комы, и заболевание заканчивается летально в течение года от начала первых симптомов. Патоморфологически при БМ очаги демиелинизации носят множественный и массивный характер, сопровождаются выраженной инфильтрацией макрофагами, некрозом и быстрой дегенерацией аксонов. БМ может быть диагностирована при жизни при условии полного клинического и лабораторного обследования и обязательного выполнения МРТ головного мозга. Биологическими маркерами БМ могут быть повышенный титр антител к аксональным антигенам, таким как нейрон-специфическая энолаза, или нейрофиламентам. Характерными для БМ нарушениями при проведении МРТ в Т2W-режиме являются обширные зоны демиелинизации (локализованные преимущественно в белом веществе полушарий мозга) с перекрывающими друг друга зонами перифокального вазогенного отека, в том числе и в стволе мозга (инфратенториально). Типично контрастное усиление очагов по типу колец и незамкнутых колец. Заболевание характеризуется быстрым появлением новых активных очагов, которые могут сопровождаться перифокальным отеком, накапливать контраст, напоминая опухоль головного мозга. Прогноз при БМ в целом неблагоприятен, хотя в редких случаях под влиянием массивной иммуносупрессивной терапии (митоксантрон, циклофосфамид, плазмаферез) возможно наступление относительной ремиссии.

Болезнь Шильдера (БШ, диффузный миелинокластический склероз). Чаще страдают дети и подростки, хотя заболевание может начаться и у взрослых в возрасте 30-40 лет. В большинстве случаев БШ начинается хронически либо подостро. Неврологические проявления полиморфны и включают гипертензионный синдром (головная боль, утренняя рвота), центральные парезы, стволово¬мозжечковый и псевдобульбарный синдром, снижение зрения и слуха, быстро развивающуюся деменцию, судорожные припадки, психотические расстройства (бред, галлюцинации). Патоморфологически при БШ наблюдаются обширные асимметричные очаги демиелинизации, локализованные в сером и белом веществе полушарий мозга, стволе или мозжечке, которые сопровождаются лимфоцитарной периваскулярной инфильтрацией и пролиферацией микроглии. Диагноз БШ устанавливается на основании клинической картины и результатов МРТ, которые выявляют массивные гиподенсивные очаги демиелинизации с перифокальным отеком и небольшим масс-эффектом. При проведении МРТ в динамике для БШ типично распространение очагов демиелинизации с одного полушария на другое через мозолистое тело, что напоминает течение злокачественных опухолей головного мозга. Несмотря на пессимистическое мнение о прогнозе болезни, описаны случаи с относительно благоприятным исходом после лечения кортикостероидами со значительным регрессированием размеров очагов. Правильная диагностика БШ важна для предотвращения ошибочной тактики лечения в виде операций или рентгенотерапии [подробнее].

Болезнь Девика (БД, оптический нейромиелит) - одновременное или последовательное развитие неврита зрительных нервов и поперечного миелита. БД относится к числу аутоиммунных неврологических заболеваний. Заболевание начинается подостро или имеет хроническое течение. В половине случаев развитию БД предшествуют перенесенные инфекции или стресс, в остальных начинается без видимой причины. Преобладают пациенты (до 90 %) с рецидивирующим течением. Реже встречается монофазное течение (15–25 %), вторично-прогрессирующее течение не характерно. Патоморфологически при БД поражаются зрительные нервы, хиазма, серое и белое вещество спинного мозга, гипоталамус и ствол мозга. При микроскопии обнаруживается воспалительная инфильтрация, очаг (очаги) полного некроза с липофагами, аксональными шарами, зоной демиелинизации вокруг очага, лимфо- и плазмоцитарными периваскулярными инфильтратами в спинном мозге, полушариях большого мозга и его стволе, гипертрофия и пролиферация астроцитов, микроглиоцитов. В зрительном нерве также обнаруживаются очаги демиелинизации, лимфоцитарная инфильтрация и гипертрофированные астроциты. Неврологические нарушения при БД связаны с поражением спинного мозга и зрительных нервов. Чаще страдают шейный и грудной отделы спинного мозга. Клинические признаки зависят от распространенности процесса по поперечнику, уровня поражения и колеблются от пирамидной недостаточности до пара- или тетраплегии, чувствительных нарушений проводникового типа, тазовых и дыхательных нарушений. Часто встречаются симптом Лермитта и болезненные судороги (крампи) в ногах. В случаях распространения процесса на продолговатый мозг добавляются некупированная икота, рвота, несистемное головокружение, нистагм, нейроэндокринные нарушения (аменорея, галакторея). Зрительные нервы при БД поражаются как одновременно со спинным мозгом, так и с промежутком от нескольких дней и до нескольких лет. Зрительные симптомы могут варьировать от субклинических (побледнения дисков зрительных нервов, выявляемого только при целенаправленном осмотре окулистом) до выраженных, с развитием слепоты вследствие первичной атрофии. Невриты зрительных нервов чаще бывают двусторонними, реже односторонними. У 80 % больных с БД отмечается сухость во рту вследствие воспалительной инфильтрации слюнных желез. В диагностике БД помимо оценки клинической картины существенное значение имеют исследования ЦСЖ и проведение МРТ спинного мозга. ЦСЖ в острой фазе заболевания характеризуется появлением незначительного (50 клеток/мм3) лимфоцитарного плеоцитоза. Характерные для РС олигоклональные антитела могут обнаруживаться только у 20 % больных с БД. Характерный МРТ-признак БД - выявление в Т2W-режиме гиперинтенсивного очага (очагов) поражения как серого, так и белого вещества спинного мозга, вытянутого в краниокаудальном направлении, протяженностью не менее трех сегментов. Эти очаги способны к накоплению контраста, редко имеет место масс-эффект. Диагностическую значимость имеет отсутствие характерных для РС очагов при одновременном проведении МРТ головного мозга. Для лечения БД применяются все известные способы иммуносупрессивной терапии. В качестве метода лечения первой линии при обострении БД предложено парентеральное назначение кортикостероидов. Методами второй линии лечения обострений БД являются назначение внутривенных иммуноглобулинов в дозе 0,4 г/кг в течение 5 дней или лечебный плазмаферез с заменой плазмы в размере 55 мл/кг в течение одного дня, в последующем повторяют по 7 процедур на курс. При отсутствии эффекта подобной терапии либо при повторном обострении рекомендовано назначение ритуксимаба (препарат анти-CD20 моноклональных антител) в дозе 1000 мг внутривенно с повторением каждые 2 недели в течение года. В качестве профилактического способа предотвращения обострений при прогредиентно-ремиттирующем течении БД может назначаться иммуномодулирующая терапия (бетаферон, копаксон, ребиф, авонекс) [21]. Однако по причине редкости этой патологии пока не были проведены контролируемые исследования [].
 


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.