May 9th, 2011

Клиническая феноменология полиневропатической боли

Полиневропатия – это синдром, который характеризуется диффузным поражением периферических нервных волокон (входящих в состав нервов) и  проявляется относительно симметричной моторной и/или сенсорной, и/или вегетативной симптоматикой. (!) В отличие от множественной мононевропатии, единицей поражения при полиневропатии служит не отдельный периферический нерв (нервный ствол), а нервное волокно, и вероятность его поражения зависит, скорее, от его свойств, нежели от того, в состав какого нерва оно входит. В связи с этим полиневропатии правильнее определять как болезнь не периферических нервов, а периферических нервных волокон.

Наряду с парезами, амиотрофиями (и др. трофическими расстройствами), выпадением сухожильных рефлексов, изменением чувствительности, дисфункцией кардиоваскулярной системы, к наиболее частым проявлениям полиневропатий относится боль, которая часто бывает основной жалобой пациентов и фактором снижающим качество их жизни. Боль при полиневропатиях является классическим примером невропатической боли [], которая, в отличие от наиболее частой – ноцицептивной боли – связана не с раздражением болевых рецепторов, передающимся в ЦНС, а с изменением свойств соматосенсорных нервных волокон. Высокая интенсивность и стойкость невропатической боли, ее особый, часто мучительный характер, резистентность к традиционным методам обезболивания придают этой проблеме исключительную актуальность.

Клиническая феноменология болевого синдрома при полиневропатиях:
1. распределение боли имеет полиневропатический тип (что объясняется опережающим поражением наиболее длинных нервных волокон): чаще всего начинается с наиболее дистальных отделов – подошвенной поверхности стоп, а затем, как и другие симптомы полиневропатии, может распространяться в проксимальном направлении;
2. характер боли: чаще постоянный жгучий, зудящий, мозжащий или холодящий и, как правило, сопровождается изменением чувствительности в зоне локализации боли (гипостезия или анестезия, которая затем может замещаться онемением); реже отмечается пронизывающая, режущая, рвущая, колющая, простреливающая;
3. боль может быть спонтанной или вызванной: к вызванной боли относится гипералгезия (усилением болевой чувствительности, в результате чего относительно интенсивная боль может индуцироваться сравнительно слабым болевым раздражением) и аллодиния (возникновение болевого ощущения при неболевом раздражении – прикосновении, легком давлении, штриховом раздражении или разминании, воздействии холодом или теплом); часто боль отмечается в покое и усиливается в ночное время, нарушая сон; эмоциональное напряжение усиливает болевые ощущения.

(!) Выраженные болевые ощущения  чаще всего возникает при аксональных полиневропатиях, которые протекают с преимущественным поражением тонких волокон; в связи с этим болевой синдром часто сопутствует нарушениям болевой и температурной чувствительности, а также вегетативно-трофическим нарушениям.
 
[]
 
Лечение боли при полиневропатиях предполагает воздействие на этиологические и патогенетические процессы, а также на все возможные факторы, способствующие развитию или усилению боли. Лечение должно включать комплекс медикаментозных средств, физических и психотерапевтических методов. Невропатическая боль в отличие от ноцицептивной боли плохо поддается лечению обычными анальгетиками и нестероидными противовоспалительными препаратами, однако ее можно контролировать с помощью нескольких групп нейротропных средств, воздействующих на те или иные механизмы невропатической боли. К ним относятся антидепрессанты, антиконвульсанты, местные анестетики и опиоидные анальгетики.
 


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.

Принципы местного применения НПВП при патологии опорно-двигательного аппарата

 
В
данной статье пойдет речь о принципах применения локальных (местных) форм НПВП [] при патологии опорно-двигательного аппарата, которая связана с ревматическими (дегенеративными или воспалительными) заболеваниями и травматическими поражениями суставов и периартикулярных мягких тканей верхних и нижних конечностей, сухожильно-связочного и миофасциального аппарата, которые имеют относительно неглубокое расположение относительно кожных покровов и подкожной жировой клетчатки (далее в статье указанная выше патология в целях упрощения изложения материала будет обозначаться термином «опорно-двигательный аппарат» или сокращенно - ОДА).

Хронические заболевания ОДА являются одной из наиболее частых патологий. Боль, связанная с поражением ОДА, а также окружающих его тканей чаще имеет хронический характер, различный генез (воспалительный, механический, сосудистый), что требует непрерывной многолетней терапии для улучшения качества жизни больных. Основным методом лечения большинства этих заболеваний является применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Эти средства, назначаемые, как правило, в таблетированной или капсулированной форме, зарекомендовали себя, как лекарственные средства с высокой эффективностью. Однако применение НПВП имеет и свои ограничения. Большинство из них оказывают нежелательное воздействие на желудочно-кишечный тракт (диспепсии, эрозии, язвы, которые могут осложняться кровотечением), почки (уменьшение экскреции натрия, отрицательное воздействие при длительном применении на интерстиций почек), микроциркуляцию и агрегацию тромбоцитов, бронхи (бронхоспазм). Одним из методов уменьшения вероятности развития нежелательных явлений является применение локальных методов терапии патологии ОДА, к которым относится, в первую очередь, применение НПВП-содержащих мазей, кремов или гелей. Не вызывает сомнений, что наружные формы НПВП более безопасны по сравнению с таблетированными, так как при этом концентрация лекарственного вещества в сыворотке крови намного ниже, чем при системном назначении. В то же время местная терапия позволяет достигнуть эффективных концентраций препарата непосредственно в месте его аппликации, порой намного более высоких, чем при пероральном или внутримышечном пути его введения. Использование мазей и гелей позволяет снизить дозу принимаемых перорально и парентерально НПВП, при этом значительно уменьшается поступление препарата в общий кровоток и, следовательно, уменьшается его накопление в органах, чувствительных к отрицательному воздействию НПВП. Таким образом, местное (то есть локальное) назначение НПВП является существенным дополнением к системно назначаемым НПВП и одним из компонентов комплексной терапии патологии ОДА, которые сопровождаются воспалительным процессом в суставах и периартикулярных мягких тканях.

(!) Таким образом, преимущества использования лекарственных форм НПВП для местного применения состоят в следующем:
1. относительной простоте и безопасности;
2. сочетании местного и резорбтивного действия при слабо выраженном системном;
3. значительно меньшей выраженности побочных эффектов (в первую очередь со стороны желудочно-кишечного тракта).

(!) Вопрос о достаточной клинической эффективности местных форм НПВП был решен в ряде многочисленных плацебо–контролированных исследований:
1. Эффективность и безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов в лекарственных формах для наружного применения1
2. Местное применение нестероидных противовоспалительных средств в травматологии и ортопедии2
3. Местное лечение боли в эпоху доказательной медицины: актуальность или пережиток?3
4. Место локальной терапии диклофенаком в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата4

(!) Требования к локально (местно) применяемым формам НПВП включают следующие положения:
1. местно применяемый препарат должен быть эффективен при подлежащей лечению патологии; 
2. должен достигать ткани-мишени; 
3. не должен вызывать местных токсических и аллергических реакций [];
4. концентрация препарата в сыворотке крови не должна достигать уровня, приводящего к зависимым от дозы неблагоприятным эффектам;
5. метаболизм и выведение препарата должны быть такими же, как при системном применении.

(!) При выборе противовоспалительного препарата местного воздействия следует учитывать несколько факторов:
1. во-первых, в состав препарата должны входить НПВП, хорошо зарекомендовавшие себя в лечебной практике: диклофенак натрия, кетопрофен, ибупрофен;
2. во-вторых, необходимо учитывать концентрацию действующего вещества в том или ином креме или геле (большинство известных мазей, кремов и гелей имеют 1% концентрацию действующего препарата, к примеру, Фастум-гель или Кетонал-гель содержат 2,5%);
3. в-третьих, как и при применении любого терапевтического средства, необходимо назначать оптимальную терапевтическую дозу, обеспечивающую анальгетический и противовоспалительный эффект; малая концентрация действующего вещества, неполное прохождение препарата непосредственно к очагу воспаления диктуют необходимость многократного нанесения мази или геля на пораженный участок в течение суток; данные многих клинических испытаний показали, что минимальным является 4-х кратное нанесение локального средства в день, а при активном воспалении частота нанесения препарата может увеличиваться до 5-6 раз в день; количество наносимого препарата зависит от величины сустава: на область крупных суставов (коленный, плечевой) однократно следует наносить полоску мази или геля длиной от 5 до 10 см, на область средних по величине суставов (голеностопный, лучезапястный, локтевой) – от 3 до 5 см и на область мелких суставов кистей и стоп - 1–2 см; необходимо учитывать состояние кожи в области применения средства для локальной терапии; так, у лиц пожилого возраста проницаемость кожи снижается, что служит указанием для увеличения количества наносимого препарата на кожу или для увеличения кратности нанесения препарата.


© Laesus De Liro