May 3rd, 2011

Феноменология хронической боли


Боль является одним из наиболее часто встречающихся симптомов, с которыми пациенты обращаются за медицинской помощью. На практике наиболее принятым является разделение болей по типу течения. Соответственно классификации, острой считают боль, длительность которой определяется временем восстановления поврежденных тканей. Острую боль обычно рассматривают как ноцицептивную, т.е. связанную с активацией ноцицепторов после тканевого повреждения. В качестве примера ноцицептивной боли можно рассматривать ожоги, воспаление сустава, цефалгию при инфекционном или объемном поражении головного мозга. Но более актуальное в практике невролога является хроническая боль. К хронической относят боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления, длится более 6 месяцев и не поддается обычному медикаментозному лечению, эффективному при острой боли. Классическими примерами хронической боли являются нейропатические боли, связанные с повреждением и/или дисфункцией периферической и/или центральной нервной системы. Патофизиологической основой хронической боли может быть патологический процесс в соматической сфере, первичная и/или вторичная дисфункция периферической нервной системы или центральной нервной системы; она также может быть вызвана психологическими факторами. Учитывая то, что констатация наличия у пациента «хронической» боли обязывает врача к изменению терапевтической тактики, а иногда и к необходимости проведения дополнительного обследования, с целью или подтверждения имеющегося диагноза, или с целью «переосмысления клинической ситуации» и постановки иного диагноза, согласно которому «новое лечение» должно купировать болевой феномен – поэтому курируя пациентов с «болью» необходимо четко знать основные критерии «хронической боли». После проведения анализа клинической ситуации, которая сопровождается «хронической боль» согласно основным [ниже перечисленным] диагностическим пунктами – можно с высокой степенью достоверности констатировать наличие у пациента либо соматогенной (в т.ч. и неврогенной) боли, либо «психогенной боли в чистом виде» или соматогенной боли с вторичными «психогенными наслоениями». Диагностика хронической боли включает следующие положения:

(1) Длительность боли. В течение 6 месяцев и более больной испытывает боли, которые длятся бóльшую часть дня и не менее 15 дней в течение месяца.

(2) Характеристика боли. Для диагностики хронической боли важно обращать внимание на некоторые ее особенности:
• боль монотонного характера, периодически усиливающаяся до приступа;
• боль может быть самой разнообразной (тупой, ноющей, сдавливающей, разрывающей), при этом больные могут обозначать ее не как боль, а другими терминами (например: «несвежая», «ватная» голова, «заложенность» в левой половине грудной клетки, «тяжесть» в животе, «неприятное щекотание» в области поясницы и т.д.);
• сенестопатическая окраска боли: при расспросе больные сообщают, что они ощущают «затруднения в прохождении крови по сосудам», «как будто что-то шевелится или переливается в голове» и др.

(3) Локализация боли всегда значительно шире, чем жалоба больного. Так, у больных с хроническими болями в пояснице часто обнаруживаются головные боли, боли в сердце, животе. При пальпации такие больные испытывают болезненные ощущения значительно шире, чем в первично предъявляемой области. В рамках данного пункта будет уместным привести диагностические критерии «соматизированного расстройства», отвечающего критериям DSM-IV, поскольку соответствие имеющихся у пациента симптомов критериям, указанным в ниже следующих пунктах, с высокой степенью достоверность указывает на наличие у пациента «болевого соматоформного расстройства»:
1. в анамнезе имеется указание на многочисленные соматические жалобы в возрасте до 30 лет, которые сохранялись на протяжении нескольких лет, при этом заставляя пациента неоднократно обращаться за лечением, и которые в результате привели к существенному нарушению в социальной, профессиональной и других сферах жизни пациента;
2. по меньшей мере, 4 болевых симптома, 2 не болевых желудочно- кишечных симптома, 1 симптом, связанный с сексуальной или репродуктивной сферой и 1 псевдоневрологический симптом;
3. даже после полного обследования ни один из этих симптомов не может быть полностью объяснен существующим заболеванием/нарушением или непосредственным воздействием
принимаемых веществ или лекарственных препаратов; или имеющиеся проявления и жалобы значительно превосходят клинические, объективные и лабораторные проявления, которые можно ожидать при существующем заболевании/нарушении.

(4) Наличие болевого поведения. Характерной чертой хронических болей является наличие специфического «болевого поведения», т.е. поведения, связанного с болью. В зависимости от локализации боли оно включает различные поведенческие паттерны, например маркирование «больного» органа (его иммобилизация, постоянное растирание кожи в области сердца или ограничительное поведение: избегание обычной физической активности, жесткая диета для предотвращения болей в животе, невозможность пользования метрополитеном из-за «болей в сердце» и пр.).

(5) Психогенез боли. При изучении анамнеза больных нередко выясняется, что в детстве у больных кто-либо из близких родственников страдал болями, причем чаще в той же области, что и у больного. Нередко сам больной испытывал боли или наблюдал их в эмоционально насыщенных ситуациях (например, смерть родителя от инфаркта миокарда с выраженными болями; головные боли, приведшие к инсульту и т.д.). Доказано, что физическое насилие в детстве способствует появлению хронических болевых расстройств во взрослом возрасте.

(6) Проторенные пути. Дебют или обострение болей после травм, оперативных вмешательств, инфекционных заболеваний (хронические посттравматические головные боли, хронические постоперационные абдоминалгии, обычно текущие под маской «спаечной» болезни, рекуррентные болевые синдромы).

(7) Синдромальное окружение. Психовегетативные и мотивационные расстройства. При активном и целенаправленном расспросе у этих пациентов удается выявить неакцентируемые больным нарушения сна, аппетита, изменение массы тела, снижение либидо, постоянную слабость, утомляемость, снижение интереса к окружающему и другие симптомы, свидетельствующие о нарушении вегетативной нервной системы.


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.