May 2nd, 2011

Клинико-диагностические аспекты мышечно-скелетной боли в плечелопаточной области

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF


… «Боль в плече трудная для диагностики, трудная для лечения и трудная для объяснения места возникновения патология» (E.Codman, 1934).

Анатомия «плечелопаточной области» и плечевого сустава. Плечевой сустав (articulation humeri) – шаровидный, многоосевой, синовиальный. Основой его является суставная впадина лопатки и головка плечевой кости («шар в лузе»). При этом поверхность головки плечевой кости (caput humeri) по площади в три раза больше поверхности суставной впадины лопатки (cavitas glenoidalis) - не повторяет форму головки плеча, является мелкой, хотя и расширена за счет фиброзно-хрящевой суставной губы. Также плечевой сустав обделен сильными укрепляющими внутрисуставными связками, в отличие, например, от тазобедренного и коленного суставов, которые помимо прочного наружного связочного аппарата обладают внутрисуставными связками – связкой головки бедренной кости, крестообразными связками. Капсула плечевого сустава тонкая, имеет глубокую нижнюю складку и 2 отверстия. Первое позволяет сухожилию длинной головки бицепса пройти по межбугорковой бороздке плечевой кости, где синовиальная оболочка сустава создает сухожилию влагалище. Через второе отверстие оболочка выпячивается, образуя слизистую сумку для подлопаточной мышцы. 

 
 

 
 

 
Субакромиальная сумка (bursa subacromialis), находящаяся в норме в спавшемся состоянии, при отведении руки способствует гладкому скольжению большого бугорка плечевой кости по нижней поверхности акромиального отростка. Боковое продолжение этой сумки называется поддельтовидной сумкой (bursa subdeltoidea), так как она лежит под дельтовидной мышцей.

 
 
 

Стабильность сустава, в основном, зависит от мышц-вращателей плеча, четыре из которых объединяются в манжету коротких ротаторов. Надостная (m. supraspinatus), подостная (m. infraspinatus) и малая круглая (m. teres minor) мышцы начинаются на задней поверхности лопатки и прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. Надостная мышца отводит руку в сторону. Подостная и малая круглая вращают плечевую кость кнаружи и отводят ее назад. Подлопаточная мышца (m. subscapularis) начинается на передней поверхности лопатки и прикрепляется к малому бугорку. Она вращает плечевую кость внутрь. Ряд авторов отдельно выделяют манжету длинных ротаторов, которую формируют такие мышцы, как дельтовидная, большая круглая, широчайшая мышца спины и др.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сверху плечевой сустав защищен сводом, образованным клювовидным отростком лопатки (processus coracoideus), акромионом (acromion) и клювовидно-акромиальной связкой (lig. coracoacromiale). Укрепляет плечевой пояс плоский синовиальный акромиально-ключичный сустав (articulatio acromioclavicularis), позволяющий ключице совершать движения по акромиальному отростку. Стабильность акромиально-ключичного сустава обеспечивается акромио-ключичной (lig. acromioclaviculare) и клювовидно-ключичной (lig. coracoclaviculare) связками.
 
 
 
Движения в плечевом суставе осуществляются вокруг трех осей: сагиттальной – отведение и приведение руки, фронтальной – сгибание (то есть, поднятие руки вперед) и разгибание, а также вертикальной – вращение плеча вместе с предплечьем и кистью кнутри и кнаружи. Кроме того, в плечевом суставе возможно также круговое вращение. Отведение плеча выше горизонтального уровня тормозится за счет упора большого бугорка плечевой кости в клювовидно–акромиальную связку.

Акромиально–ключичный сустав синовиальный, плоский. При движениях плеча этот позволяет ключице скользить по акромиальному отростку. Внутри его иногда имеется фиброзно–хрящевой диск, который делит сустав на две неравные части. Стабильность акромиально–ключичного сустава обеспечивают акромиально–ключичная и клювовидно–ключичная связки. Ткани этого сустава иннервируются чувствительными волокнами надключичного и длинного грудного нервов.

Наиболее часто боль в плечелопаточной области является проявлением периартрит плечевого сустава. Под периартритом плечевого сустава подразумевают группу заболеваний околосуставного аппарата плечевого сустава, разных по этиопатогенетической и клинической картине. ! Современный уровень знаний о заболеваниях периартикулярных тканей плечевого сустава позволяет отчетливо дифференцировать их между собой. В МКБ-10 (Международной классификации болезней 10-го пересмотра; 1995) диагноз «периартрит плечевого сустава» отсутствует; все периартикулярные поражения области плечевого сустава представлены в виде отдельных нозологических форм, в основном соответствующих классификации, предложенной T.Thornhill (1989):

Классификация периартикулярных поражений области плечевого сустава (T.Thornhill,1989 г.)
1. Тендинит мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы)
2. Тендинит двуглавой мышцы плеча
3. Кальцифицирующий тендинит
4. Разрыв (частичный или полный) сухожилий мышц области плечевого сустава
5. Ретрактильный капсулит

Данная классификация логично дополняется «синдромом столкновения плеча» или «синдромом сдавления ротаторов плеча, супраспинальным синдромом» (М75.1 - МКБ-10). Эта патология известна в международной литературе как «impingement syndrome» или «subacromial impingement syndrome», и представляет собой комплексное поражение структур, прилежащих к субакромиальной сумке, связанное с нарушением биомеханики плечевого сустава. Русскоязычным аналогом этого синдрома является «субакромиальный синдром».

(!) Следует отказываться от употребления в диагнозе термина «периартрит плечевого сустава» или «плечелопаточный периартрит (периартроз)», поскольку врач, вынося такой диагноз («плечелопаточный периартрит»), освобождает себя от поисков клинических симптомов, позволяющих углубить и детализировать те или иные проявления заболевания в этой области. Под этим названием («плечелопаточный периартрит») начали скрывать незнание причин боли.

Причины развития различных вариантов периартикулярных поражений плечевого сустава до конца не ясны. Факторами риска могут быть прямая и непрямая травма, хроническая микротравматизация структур плечевого сустава. Нередко заболевание возникает после физических нагрузок, связанных с профессиональной работой или спортом, когда пациент длительно выполняет стереотипные движения в плечевом суставе. Причиной ППС могут служить врожденные особенности строения сустава и связочно-мышечного аппарата, такие как слабость коротких ротаторов плеча и нарушение центровки головки плечевой кости в суставе. В патогенезе ППС имеют значение как дегенеративно-дистрофические процессы, так и воспалительные, метаболические, нейротрофические процессы и до конца еще не изученные иммунные механизмы. Отмечена связь между поражением внутренних органов и периартикуклярной патологией плечевого сустава; также основе ее развития могут играть определенную роль острые нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, поражения легких и плевры, патология желчного пузыря и другие заболевания внутренних органов.

Существует, мнение о том, что плечелопаточный болевой синдром может быть сопряжен с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, но по этому поводу на сегодня нет полного единства взглядов. Вместе с тем известно, что «остеохондроз», скорее всего, является следствием метаболических расстройств, которые могут возникать как в позвоночном столбе, так и в других тканях опорнодвигательного аппарата, прежде всего в тех, на которые приходится особенно значительная физическая нагрузка. В связи с этим можно предположить, что дегенеративные расстройства, миофасциальные нарушения, боль, ограничение движений в шейном отделе позвоночника и в плечелопаточной области нередко могут иметь общий патогенез. Другими причинами болевых проявлений и двигательных расстройств в плечевом суставе могут быть различные варианты поражений плечевого сплетения и отдельных сосудисто-нервных пучков (при тоннельных синдромах), а также неопластические процессы.

Рассмотрим клинико-диагностические признаки каждой из нозологических форм, которые указаны в классификация периартикулярных поражений области плечевого сустава.

Тендинит мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы): характерна боль в верхне-наружном отделе плеча, иногда с иррадиацией в локоть; боль, как правило, возникает после значительных и непривычных физических нагрузок, например, после работы с высоко поднятыми руками;

поражение надостной мышцы [в т.ч. ее сухожилия] (и/или ткани субакромиальной сумки*) - характерна боль в среднем секторе верхней дуги плечевого сустава, а также боль при сопротивлении активному отведению плеча, но маятникообразные движения плеча вперед и назад при этом остаются безболезненными;
 
 
 
пояснение к схеме («симптом болезненной дуги» или дуга Дауборна, или проба Дауборна): проба Дауборна выявляет и дифференцирует поражение сухожилия надостной мышцы, субакромиальной сумки (боль в среднем секторе дуги) и ключично-акромиального сустава (боль в верхнем секторе); при дугообразном отведении и подъеме руки вверх через сторону во фронтальной плоскости возникает боль в пораженных параартикулярных структурах, которые ущемляются между акромионом и большим бугорком плечевой кости; чаще всего появление боли при данной пробе объясняется повреждением дистальной части надостной мышцы; при возникновении боли в положении руки 60–120° возможно сделать заключение о воспалении сухожилия надостной мышцы и/или субакромиальной сумки, если появление боли происходит при подъеме руки вверх до уровня 160–180° то это указывает на патологию ключично-акромиального сустава;

*при субакромиальном бурсите больные жалуются на боли при отведении и сгибании в плече, просыпаются, когда лежат на больной стороне; одевание, причесывание, наложение косметики затруднительно и болезненно; боль может иррадиироватъ вниз по руке; иногда больные могут вспомнить о перенапряжении, предшествующем появлению симптоматики, но чаще никакой явной причины выявить не удается; объем движений в плечевом суставе может быть резко ограничен из-за боли; пальпация переднебоковой поверхности сустава выявляет либо незначительную болезненность, либо резкую боль;

поражение подостной и малой круглой мышц – характерна боль [в верхнем отделе плеча] при проведении пробы на сопротивление активной наружной ротации плеча: больной сгибает руку в локтевом суставе на 90°, врач одной рукой прижимает локоть больного к туловищу, другой рукой фиксирует предплечье, и просит больного отводить плечо [наружная ротация], оказывая сопротивление этому движению; «бытовой эквивалент» пробы - затруднение причесывания головы;

поражение подлопаточной мышцы - характерна боль [также в верхнем отделе плеча] при проведении пробы на сопротивления активной внутренней ротации, которая производится при положении руки больного в позиции аналогично той же, что и при проведении описанной выше пробы, только в этом случае боль возникает при внутренней ротации плеча (на фоне сопротивления со стороны врача этому движению), «бытовой эквивалент» пробы – затруднение доставания предметов из заднего кармана брюк, а также затруднение застегивания подтяжек (боль при попытке завести руку за спину);

(!) при поражении любой из указанных выше мышц характерна болезненность при пальпации места проекции их [поврежденных] сухожилий: больного просят положить руку на противоположное плечо; врач под выступающим участком акромиона по направлению к большому бугорку последовательно пальпирует сухожилия надостной, подостной, малой круглой мышц; затем больной заводит руку за спину, а врач под передним отделом акромиального отростка по направлению к малому бугорку плечевой кости пальпирует сухожилие подлопаточной мышцы;
 
 
 
 
 
Тендините сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (бицепса) - боль в верхне-передних отделах плеча после (или на фоне) физических нагрузок, связанных с перенапряжением двуглавой мышцы (поднятие тяжестей); при пальпации определяется болезненность в межбугорковой борозде; отведение и ротация плеча, как правило, не нарушены;
 
 
 
 
 
для выявления поражения сухожилия бицепса проводят тест сопротивления активной супинации кисти: положение руки больного такое же, как при исследовании вращающей манжеты (плечо прижато к туловищу); врач обеими руками обхватывает кисть больного и просит его совершить активную супинацию кисти, а сам оказывает сопротивление этому движению; при поражении длинной головки двуглавой мышцы плеча возникает боль.

Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча характеризуется резкой болью, иногда хрустом в момент травмы, например, в момент подъема тяжести или резком насильственном разгибании согнутой в локтевом суставе руки (у пожилых людей возможно бессимптомный «дебют» травмы); сила руки на сгибание предплечья уменьшается; активное напряжение двуглавой мышцы плеча умеренно болезненно, выявляет отсутствие тонуса и западение в верхней ее части, брюшко мышцы выбухает под кожей нижней трети плеча; сгибание и супинация предплечья ослаблены; исследование нужно производить, сравнивая со здоровой конечностью.

Разрыв вращательной «манжеты» плеча (как правило, является осложнением вывиха плеча): наиболее часто повреждаются сухожилия всех трех мышц одновременно, но возможны и изолированные разрывы сухожилий надостной мышцы или только подостной и малой круглой; на ранних этапах диагностика затруднена клинической симптоматикой вывиха плеча и последующей иммобилизацией гипсовой повязкой; обычно больные обращаются после продолжительного реабилитационного лечения, которое не бывает эффективным; больные жалуются на нарушение функции плечевого сустава, боли, утомляемость и ощущение дискомфорта в нем; пальпаторно отмечается болезненность в области большого бугорка; особенно характерны двигательные расстройства: не удается отведение плеча; при попытке выполнить это движение рука активно отводится от туловища на 20-30°, а затем подтягивается кверху вместе с надплечьем (симптом Леклерка); объем пассивных движений полный, но, если отвести плечо и не удерживать его, рука падает (симптом падающей руки); кроме того, при пассивном отведении плеча появляется симптом болезненного препятствия в момент прохождения плечом горизонтального уровня, возникающий за счет уменьшения подакромиального пространства.

Ретрактильный капсулит: важным признаком, позволяющим судить о вовлечении в патологический процесс капсулы сустава, является соотношение объема активных и пассивных движений; при поражении капсулы ограничены те и другие в равном объеме (в то время как превышение объема пассивных движений над активными свидетельствует о поражении сухожилий вращательной манжеты или двуглавой мышцы плеча); но следует помнить, что причинами выраженного ограничения всех движений в суставе может быть поражение собственно сустава: артрит, асептический некроз головки плечевой кости; при отсутствии рентгенологических и лабораторных данных, которые свидетельствуют о имеющемся поражении суставных структур, подобная картина (ограничение как активных, так и пассивных движений в плечевом суставе) однозначно соответствует ретрактильному капсулиту (в изолированном варианте или в составе синдрома «плечо-кисть»).

Следует также кратко рассмотреть клинические признаки вовлечения в патологический процесс ключично–акромиального сустава: в данном случае имеет место ограничение из–за боли максимального отведения руки (более чем на 90 градусов); имеющаяся пальпаторная болезненность в точке проекции ключично–акромиального сустава подтверждает диагноз; в диагностике эффективна и широко применяется, рассмотренная выше проба Дауборна. 

(!) Информацию об особенностях иннервации плечелопаточной области Вы можете получить прочитав стать: «Значение коротких ветвей плечевого сплетения в развитии и в клинической диагностике патологии плечелопаточного региона»
 

 
 
 


© Laesus De Liro


Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.