Посттравматическое стрессовое расстройство (критерии диагностики)

обновленная информация



в статье "Современные тенденции в диагностике и лечении посттравматического стрессового расстройства (обзор)" И.А. Франкова, ассистент каф. психосоматической медицины и психотерапии НМУ им. А.А.Богомольца (журнал "Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина" №01 2016) [читать]

---

Диагностика  посттравматического стрессового расстройства [ПТСР (post-traumatic stress disorder, PTSD)] является предметом дискуссий среди психиатров. Обсуждаются вопросы о правомерности его выделения в отдельную нозологическую единицу, специфичности симптоматики и особенностях динамики.

Диагностические [четыре] категории ПТСР в соответствии с DSM-III:

первая категория	этиологический фактор [= стрессовое воздействие, которое почти у каждого человека вызывает сильный дистресс];
вторая категория	симптомы повторного переживания травмы: повторяющиеся, вторгающиеся в сознание воспоминания о психотравмирующем событии (ПС); повторяющиеся сновидения о ПС [вызванные внешним раздражителем или воображением]; внезапно возникающее ощущение,  что ПС снова происходит, и соответствующая поведенческая реакция$
третья категория	эмоциональная отстраненность, бесчувственность: выраженное снижение интереса к одному или более значимым видам деятельности; чувства отрешенности, отчужденности от окружающих; сужение аффекта;
четвертая категория	наличие не наблюдавшихся ранее симптомов: повышенная возбудимость и чрезмерная старт-реакция; нарушения сна; чувство вины спасшегося; проблемы с памятью или трудности концентрации внимания; избегание действий, которые могут напомнить о ПС; усиление клинических проявлений в условиях, напоминающих о ПС;

читать дальше

в соответствии с DSM-III диагностика ПТСР считалась правомерной при наличии:

1. этиологического фактора;
   
2. как минимум одного симптома из второй и третьей категорий [групп / осей];
   
3. как минимум двух симптомов из четвертой категории [группы / оси].
   

В DSM-III-R (1987):

(то есть в новой редакции классификации DSM-III) количество необходимых для диагностики ПТСР симптомов увеличилось с четырех до семи:

А (первая) категория	этиологический фактор … ;
В (вторая) категория	симптомы повторного переживания травмы: … (аналогично DSM-III); … ; … ;
С (третья) категория	эмоциональная отстраненность, бесчувственность: … ; … ; … ;
D (четвертая) категория	наличие не наблюдавшихся ранее симптомов: … ; … ; … ; … ; … ; … ;
Е (пятая - дополнительная) категория	длительность заболевания не менее 1 месяца;

Пояснение:

1. порядковые номера диагностических осей (именуемых критериями) получили буквенные наименования;
   
   
2. для постановки диагноза ПТСР, помимо наличия этиологического фактора (критерий А), было необходимо наличие одного симптома группы В (повторное переживание), трех симптомов группы С (избегание) и двух симптомов группы D (повышенная возбудимость); был добавлен критерий Е;
   
   
3. кроме того, в  DSM-III-R были привнесены некоторые уточнения и дополнения, в частности особенности симптомов ПТСР у детей, например навязчивое повторение ПС в форме посттравматических игр.
   

В DSM-IV (1994):

введено диагностическое понятие острого стрессового расстройства (ОСР). Его появление объяснялось необходимостью описания острых стрессовых реакций у лиц, подвергшихся чрезвычайной психической травме, с развившимся впоследствии ПТСР. Тем самым подразумевалось, что ОСР -  начальная стадия ПТСР; при этом его длительность ограничивается 1 месяцем.

Клиническое отличие ОСР от ПТСР определяется наличием в 1-й месяц после психической травмы диссоциативных симптомов [для постановки диагноза ОСР, помимо критериев ПТСР, необходимо наличие еще минимум трех симптомов диссоциативного круга (для детей достаточно одного)].

В DSM-IV впервые выделяется тип течения (ПTCP): острое (менее 3 месяцев) и хроническое (более 3 месяцев), а также ПТСР с отставленным началом заболевания - по меньшей мере, через 6 месяцев после стрессорного воздействия.

Таким образом, все обусловленные стрессом расстройства разделяются, в соответствии с данной классификацией, на три этапа: ОСР, острое ПТСР и хроническое ПТСР [при этом констатация ОСР проводится в большинстве исследований ретроспективно, на основе анализа анамнестических данных].

С выделением диагноза ОСР разработчики DSM-IV были вынуждены ввести в критерий А, помимо фактора наличия психотравмирующего события, реакцию индивида на это событие в виде переживания ужаса и беспомощности (у детей - дезорганизованного ажитированного поведения). Таким образом, критерий субъективного восприятия события как значимой для личности угрозы становится необходимым для диагностики болезни.  Это ограничивает группу пострадавших в результате какого-либо происшествия теми индивидами у которых это событие вызвало душевное потрясение.

А (первая) категория	этиологический фактор … стрессовое [событие] воздействие …; + реакцию индивида на это событиев виде переживания ужаса и беспомощности (у детей в виде дезорганизованного ажитированного поведения);
В (вторая) категория	симптомы повторного переживания травмы: … (аналогично DSM-III); … ; … ;
С (третья) категория	эмоциональная отстраненность, бесчувственность: … ; … ; … ;
D (четвертая) категория	наличие не наблюдавшихся ранее симптомов: … ; … ; … ; … ; … ; … ;
Е (пятая) категория	длительность заболевания не менее 1 месяца;

В DSM-IV-R (2000) описание ПТСР практически не отличается от такового в DSM-IV и содержит незначительные поправки. Так, согласно DSM-IV-R, высокая интенсивность воздействия стрессора и физическая приближенность к нему создают более высокий риск развития ПТСР. Эти данные получены в результате широкого использования эпидемиологических исследований заболеваемости ПТСР после различных чрезвычайных ситуаций.

В МКБ-10:

ПТСР (разделе F43.2) «возникает вслед за травмой после латентного периода, который может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев (но редко превышает 6 месяцев)». Таким образом, наличие латентного периода становится обязательным для постановки диагноза. На практике отставленное начало ПТСР наблюдается достаточно редко. Многочисленными исследованиями было показано, что отставленное начало ПТСР больше характерно для случаев военной травмы, а не других видов психической травмы. В МКБ-10, в отличие от DSM, в течении ПТСР не выделяются острый и хронический этапы … [►].