Laesus De Liro (laesus_de_liro) wrote,
Laesus De Liro
laesus_de_liro

Category:

Печеночная энцефалопатия

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF


... сопровождается широким спектром неспецифических неврологических и психиатрических проявлений, начиная от клинически бессимптомных форм до коматозного состояния.



Печеночная энцефалопатия (ПЭ) - это [потенциально обратимый] нервно-психический синдром, проявляющийся расстройством поведения, сознания, нервно-мышечными нарушениями, и который обусловлен метаболическими расстройствами вследствие острой печеночно-клеточной недостаточности, хронических заболеваний печени или порто-системного шунтирования крови. [!!!] Помимо термина «печеночная энцефалопатия» (hepatic encephalopathy), иногда используют термин [1] «гепатаргия» (hepatargia) или [2] «портосистемная энцефалопатия» (encephalopathia portosystemica).

ПЭ является классической составляющей «большого» синдрома печеночной недостаточности. Условиями для установления диагноза ПЭ служат, во-первых, наличие проявлений печеночно-клеточной недостаточности и/или портосистемного шунтирования (телеангиэктазия, пальмарная эритема, гинекомастия, асцит, желтуха, кровотечение из варикозно-расширенных вен и др.) и, во-вторых, исключение церебральных нарушений иной природы (необходимо отметить, что схожие нейро-психические проявления могут наблюдаться и при поражении почек).

Запомните! Поскольку специфические особенности, которые позволяли бы дифференцировать ПЭ от других дисметаболических энцефалопатий, отсутствуют, принципиально важно исключить другие причины нарушения сознания больного (ПЭ - диагноз исключения; диагноз ПЭ можно предположить при обнаружении признаков острого или хронического заболевания печени; [???] существует мнение: у пациентов с циррозом рекомендовано изначально расценивать альтерацию психического статуса как ПЭ, пока не доказана иная этиология изменений).




Выделяют несколько типов ПЭ: [1] тип А (acute) - возникает при острой печеночной недостаточности (ОПН); [2] тип В (bypass) - обусловлен портосистемным шунтированием (вследствие развития портальной гипертензии, т.е. гипертензии в воротной вене) в отсутствие хронической печеночной недостаточности (например, констриктивный перикардит, застойная сердечная недостаточность, тромбоз воротной вены или ее обструкция, врожденная атрезия или стеноз воротной вены, тромбоз селезеночной вены, компрессия воротной вены извне [опухоль, киста, инфильтрат и др.] и др.); [3] тип С (сirrohosis) [наиболее распространенный] - обусловлен циррозом печени. [!!!] Клинические проявления типов B и C похожи, в то же время тип A имеет свои отличительные особенности и, в частности, может быть связан с повышением внутричерепного давления, а также риском дислокации структур мозга.


Симптомы ОПН

[1] Общие симптомы при ОПН: тошнота, рвота, анорексия, гипертермия, недомогание и прогрессирующая утомляемость.
[2] Желтуха является зеркалом степени печеночной недостаточности (уровень билирубина может увеличиваться до 900 мкмоль/л).
[3] «Печеночный запах» изо рта (запах тухлого мяса).
[4] Флоппирующий тремор (астериксис).
[5] Асцит и отеки (связаны со снижением уровня альбумина в крови).
[6] Дефицит факторов свертывания вследствие уменьшения их продукции печенью (количество тромбоцитов также снижается; как следствие часто развиваются желудочно-кишечное кровотечение и диапедезные кровотечения из носоглотки, ретроперитонеального пространства, мест инъекций).
[7] Метаболические нарушения, как правило, развивается гипогликемия в результате глюконеогенеза и увеличения уровня инсулина.
[8] Сердечно-сосудистые осложнения: [1] гипердинамическая циркуляция (напоминает септический шок) - увеличение сердечного индекса, низкое периферическое сопротивление, артериальная гипотония; [2] гиповолемия; [3] увеличение сердца; [4] отек легких; [5] аритмии (фибрилляция предсердий и желудочковые экстрасистолы); [6] перикардит, миокардит и брадикардия (развиваются в терминальной фазе ОПН).
[9] Сепсис (септическое состояние усиливается явлениями иммунологической дисфункции).
[10] Почечная недостаточность (гепаторенальный синдром).

[рекомендую] подробнее об острой и хронической печеночной недостаточности читайте в статье «Печеночная недостаточность: диагностика и лечение» Жанузаков М.А., Джетписова Т.А., Камильжанова Б.Т., Сарханбаева Г.К., Алимжанова А.Б., Баишева И.С., Джалилова Г.К., Шадиева К.Ш., Мейман Сайран; Алматинский государственный институт усовершенствования врачей, Центральная городская клиническая больница г. Алматы (журнал «Вестник АГИУВ» №2, 2013) [читать]




Терминология:

[1] эпизодическая ПЭ - интермиттирующие нейропсихические нарушения;
[2] рецидивирующая ПЭ - рецидивы проявления ПЭ происходят с интервалом в 6 месяцев или чаще;
[3] фульминантная (молниеносная) ПЭ - быстро нарастающие (прогрессирующие) клинические проявления ПЭ в условиях фульминантной печеночной недостаточности (как правило, при воздействии гепатотоксичных факторов); печеночную недостаточность расценивают как фульминантная [«молниеносная»], если она развивается в течение 8 недель [≈ 2 месяца] после появления первых симптомов заболевания или в течение 2 недель после клинической манифестации желтухи;
[4] спонтанная ПЭ - быстро нарастающие клинические проявления ПЭ при отсутствии гепатотоксичного фактора;
[5] персистирующая ПЭ - длительно сохраняющиеся когнитивные нарушения (выделяют четыре стадии - см. далее), которые ограничивают повседневную активность (комплекс персистирующих поведенческих изменений, перемежающихся с эпизодами явной ПЭ);
[6] минимальная (латентная) ПЭ - явные психоневрологические отклонения отсутствуют, однако их выявляют с помощью специальных методов: нейрометрические тесты, электроэнцефалография, вызванные потенциалы и др. (ранее применялся термин «субклиническая ПЭ»; распространенность минимальной ПЭ среди пациентов с циррозом печени составляет от 30 до 85%).
[7] отвечающая на лечение ПЭ - симптоматика ПЭ регрессирует при проведении соответствующей терапии;




Важнейшее клинико-социальное значение минимальной (латентной) ПЭ определяется неадекватной реакцией пациента в экстремальных условиях, в первую очередь при вождении автомобиля или при работе с техническими устройствами (требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций), что сопряжено с повышенным риском создания аварийных ситуаций.

У пациентов с циррозом, явная ПЭ - это состояние, при котором регистрируется декомпенсированная стадия заболевания с развитием кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или асцита. Явная ПЭ регистрируется также у пацентов без цирроза печени с обширным порто-системным шунтированием

Патогенез ПЭ еще недостаточно изучен. Основной гипотезой (теорией) патогенеза ПЭ является «теория глии», в основе которой лежит нарушение гомеостаза астроцитов. Наиболее обоснованными теориями патогенеза ПЭ являются [1] токсическая теория, [2] теория ложных нейротрансмиттеров и [3] теория нарушения обмена γ-аминомасляной кислоты – ГАМК (рассмотрим кратко каждую из теорий).




Из эндогенных нейротоксинов ВЕДУЩАЯ РОЛЬ в патогенезе ПЭ принадлежит аммиаку [NH3] ([!!!] результаты множества исследований - как экспериментальных, так и клинических - дают основание постулировать роль NH3 в качестве одного из важнейших нейротоксических метаболитов). Как известно, наиболее значительное его количество образуется вследствие дезаминирования аминокислот в печени; в качестве дополнительных источников могут выступать мышцы, почки и пищеварительный тракт. Являясь основным источником NH3, печень в то же время служит главным местом его обезвреживания за счет синтеза мочевины в функционирующем в перипортальных гепатоцитах орнитиновом цикле (при поражении печени и развитии шунтирования в системный кровоток попадает кровь, содержащая большое количество NH3, что соответственно сопровождается и увеличением содержания NH3 в головном мозге - на фоне повышенной проницаемости ГЭБ, - и его токсическим воздействием прежде всего на астроциты, которые тесно связаны с функционированием нейронов [обратите внимание: наиболее выраженные изменения при ПЭ обнаруживают не в нейронах, а в астроцитах, которые тесно связаны с функционированием нейронов]). Меньшая часть NH3 участвует в синтезе глутамина в перивенозных гепатоцитах, мышцах и головном мозге. Механизм токсического действия NH3 на мозг [и организм в целом], очевидно, связан с влиянием его на несколько функциональных систем.

[1] Во-первых, NH3 легко проникает через мембраны в клетки и в митохондриях сдвигает реакцию, катализируемую глутамат-дегидрогеназой, в сторону образования глутамата: α-Кетоглутарат + NADH + Н+ + NH3 ⟹ Глутамат + NAD+. Уменьшение концентрации α-кетоглутарата, в свою очередь, приводит к: [1] угнетению реакций трансаминирования и, следовательно, синтеза из них нейромедиаторов (ацетилхолина, дофамина и др.); [2] снижению концентрации метаболитов цитратного цикла, что вызывает ускорение реакции синтеза оксалоацетата из пирувата, сопровождающейся интенсивным потреблением СО2. Усиленное образование и потребление СО2 при гипераммониемии особенно характерны для клеток головного мозга. [2] Во-вторых, повышение концентрации NH3 в крови сдвигает рН в щелочную сторону. Алкалоз увеличивает сродство гемоглобина к кислороду, что приводит к гипоксии тканей, накоплению СО2 и гипоэнергетическому состоянию, к которому также наиболее чувствительны нейроны головного мозга. [3] В-третьих, высокие концентрации NH3 стимулируют синтез глутамина из глутамата в нервной ткани при участии глутаминсинтетазы: Глутамат + NH3 + АТФ ⟹ Глутамин + АДФ + Н3Р04. Накопление глутамина в клетках нейроглии приводит к повышению осмотического давления в них, набуханию астроцитов и в больших концентрациях может вызвать отек мозга. Снижение концентрации глутамата нарушает обмен аминокислот и нейромедиаторов, в частности синтез γ-аминомасляной кислоты - основного медиатора, участвующего в процессах центрального торможения. [4] Наконец, избыток иона аммония в крови способен нарушать трансмембранный перенос одновалентных катионов Na+ и К+, конкурируя с ними за ионные каналы, что также влияет на проведение нервных импульсов.

подробнее в статье «Аммиак как нейро- и гепатотоксин: клинические аспекты» А.О. Буеверов, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (журнал «Медицинский совет» №13, 2015) [читать]

Помимо NH3, в качестве нейрогенных эндотоксинов выступают также меркаптаны (метилмеркаптан), образующиеся из метионина, а также короткоцепочечные жирные кислоты и фенолы (тормозят Na+/K+-АТФазу в мембранах нервных клеток, повышают транспорт ароматических аминокислот в головной мозг, собствуют развитию печеночной комы). При повышении содержания меркаптанов в крови у больных ПЭ появляется характерный «печеночный запах» (foetor hepatica) изо рта (запах тухлого мяса). Еще одним токсичным агентом, неблагоприятное влияние которого на структуры центральной нервной системы установлено в работах последних лет, является марганец (высокое содержание марганца обусловливает гиперинтенсивность МР-сигнала в области бледного шара).

Важную роль в патогенезе ПЭ выполняет аминокислотный дисбаланс, проявляющийся [1] возрастанием уровня ароматических аминокислот [ААК] (тирозина, фенилаланина, триптофана) - являются предшественниками ложных нейротрансмиттеров, и [2] снижением содержания аминокислот с разветвленной цепью [АКРЦ] (валина, лейцина, изолейцина) - используются как источник энергии. Для перечисленных аминокислот (ААК, АКРЦ) существует единая транспортная система, и ААК используют освободившуюся транспортную систему для проникновения через ГЭБ в мозг, где тормозят ферментную систему, участвующую в синтезе нормальных медиаторов. Снижается синтез дофамина и норадреналина и образуются ложные нейтротрансмиттеры (октопамин, β-фенилэтиламин и др.), которые отличаются существенно меньшей активностью (в отношении действия на адренергическую систему).

Согласно ГАМК-ергической теории в развитии ПЭ участвует γ-аминомасляная кислота (ГАМК), выступающая в качестве ингибиторной нейротрансмиттерной системы. Ее концентрация у больных с ПЭ повышается в связи со снижением активности печеночной ГАМК-трансаминазы, являющейся основным ферментом реакции обезвреживания ГАМК. Образуясь в кишечнике, ГАМК поступает в общий кровоток и через ГЭБ проникает в головной мозг, оказывая ингибиторное и токсическое воздействие на мозговую ткань.

Патогенез ПЭ в рамках фульминантной печеночной недостаточности (ФПН). В картине ФПН на первый план выходят три клинических синдрома - [1] гипокоагуляция, [2] ПЭ, [3] желтуха (последняя отмечается не всегда). В отличие от хронической печеночной недостаточности для ПЭ при ФПН характерны церебральный отек (ЦО), внутричерепная гипертензия и вклинение. Причина смерти 75 - 80% больных с ПЭ 4-й стадии - отек головного мозга. Предложены две теории, объясняющие возникновение ЦО. В соответствии с одной из них происходит накопление глутамина - конечного продукта метаболизма аммиака - в астроцитах, что приводит к их набуханию мозга. В основе другой теории лежит предположение о ведущей роли нарушения церебральной ауторегуляции, приводящего к вазодилятации, чрезмерному увеличению мозгового кровотока и ЦО. Вероятно, при ФПН в развитии ЦО участвуют оба этих механизма (обратите внимание: даже при благоприятном прогнозе относительно восстановления функции печени внутричерепная гипертензия приводит к снижению перфузионного церебрального давления и ишемии, которая может прогрессировать даже после восстановления функции печени).

Клиника. Поскольку в основе патогенеза ПЭ лежит токсико-метаболический фактор, который воздействует на глиальные клетки (локализованные абсолютно во всех отделах ЦНС), поэтому при ПЭ клиническая картина представлена широким спектром неспецифических неврологических и психиатрических проявлений. При легких формах ПЭ изменения выявляются только в ходе психометрических тестов, ориентированных на оценку внимания, кратковременной памяти (КП), психомоторных способностей и возможностей по зрительно-пространственной ориентации, а также электрофизиологических и других методах исследования функционирования мозга.

По мере прогрессирования ПЭ различные изменения личности, такие как апатия, раздражительность и расторможенность, становятся заметны родственникам пациентов, возникают очевидные нарушения сознания и моторных функций. Часто наблюдаются нарушения цикла сон-бодрствование с чрезмерной сонливостью в дневное время суток, тогда как полное реверсирование цикла сон-бодрствование встречается довольно редко. У пациентов может развиться прогрессирующая дезориентация во времени и пространстве, они могут демонстрировать неадекватное поведение и острую спутанность сознания, проявляющуюся в виде возбуждения или сонливости, ступора и, в тяжелом случае, комы.



читайте также пост: Делирий в соматической медицине (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Согласно недавнему консенсусу экспертов ISHEN, начало явной ПЭ можно определить по наступлению дезориентации или появлению порхающего тремора (негативный миоклонус – астериксис [см. далее]). У некоматозных пациентов с ПЭ могут наблюдаться моторные аномалии, такие как гипертонус, гиперрефлексия и положительный рефлекс Бабинского. Напротив, глубокие сухожильные рефлексы могут быть снижены и даже полностью отсутствовать при коме, хотя пирамидные симптомы могут сохраняться. Иногда отмечаются временные очаговые неврологические расстройства. В клинической картине ПЭ судороги встречаются крайне редко.

Экстрапирамидальные расстройства, такие как гипомимия, мышечная ригидность, брадикинезия, гипокинезия, монотонность и замедленность речи, парксинсонический тремор и дискинезии со сниженной способностью к произвольным движениям, проявляются достаточно часто. Напротив, непроизвольные тикоподобные или хореоподобные движения встречаются редко.

Астериксис, или «порхающий тремор», часто выявляется на ранней или средней стадии ПЭ, которая предшествуют ступору или коме (т.е. определяется у больных в сознании). Он является, в действительности, не тремором, а негативным миоклонусом, вызванным потерей постурального тонуса. Он легко вызывается действиями, которые требуют постурального тонуса, например, разгибаниями запястья при разведении пальцев рук или при ритмичном сжимании пальцев врача, проводящего осмотр. Однако астериксис можно наблюдать и на других участках тела, таких как ступни, ноги, руки, язык и веки. Обратите внимание: астериксис не является патогномоничным симптомом ПЭ, так как он может наблюдаться и при других состояниях (например, при уремии, респираторной недостаточности, низком уровне калия в плазме крови, а также интоксикации рядом лекарственных средств).

Следует отметить, что психические (когнитивные и/или поведенческие) и моторные нарушения при ПЭ могут быть умеренно выраженными, а их усугубление в каждом отдельном случае не всегда наступает одновременно, что представляет трудность при определении стадии ПЭ.

Печеночная миелопатия (ПМ) является отличительной чертой ПЭ. Такое состояние, возможно, связано с длительным наличием порто-кавального шунта и характеризуется серьезными моторными нарушениями, клинические проявления которых значительно превосходят по выраженности таковые при психическом расстройстве. Были зарегистрированы случаи параплегии с прогрессирующей спастичностью и слабостью в нижних конечностях в сочетании с гиперрефлексией и относительно маловыраженными устойчивыми или рецидивирующими изменениями психики.

Персистирующая ПЭ может вызывать значительно выраженную экстрапирамидальную и/или пирамидальную симптоматику, частично накладывающуюся на симптомы ПМ. В этих случаях на вскрытии выявляется атрофия головного мозга. Это состояние ранее называлось приобретенной гепатолентикулярной дегенерацией, этот термин в настоящее время считается устаревшим. Тем не менее, такая паркинсоническая симптоматика, связанная с циррозом печени, не поддается терапии, направленной на купирование аммониемии, и может быть более распространенной, чем это предполагалось первоначально, среди пациентов с поздними стадиями заболеваний печени, проявляясь приблизительно в 4% случаев.

Обратите внимание! Диагностика ПЭ основывается на данных анамнеза, клинической картине, биохимических и ЭЭГ изменениях, выполнение психометрических тестов (тест линий, связи чисел и др.) и оценки визуально индуцированных потенциалов, наличия ригидного ритма по данным ритмокардиографии. Для ПЭ отсутствуют патогномоничные клинические особенности. Диагностическое значение имеет комбинация симптомов.

Лечение ПЭ строится по ступенчатому признаку. В терапии выделяют три направления: [1] выявление и устранение факторов, способствующих развитию ПЭ); [2] мероприятия, направленные на снижение образования и абсорбции аммиака, других токсических продуктов и их метаболитов (уменьшение количества и модификацию пищевых белков, нормализация кишечной микрофлоры, внутрикишечной среды, стимуляция опорожнения кишечника и др.); [3] использование препаратов, которые модифицируют соотношение нейромедиатором. В каждом конкретном случае выбор схемы лечения зависит от клинических проявлений ПЭ, наличия субклинической, острой или хронической энцефалопатии, характера основного патологического процесса.




Прогноз ПЭ зависит от выраженности печеночно-клеточной недостаточности. Прогноз гораздо более серьезен при острой печеночной недостаточности, чем при порто-системном венозном шунтировании. Кома, развивающаяся на фоне молниеносного гепатита, в 85% случаев заканчивается летально. У больных циррозом печени прогноз ухудшается при наличии асцита, желтухи, низкого уровня общего белка, сывороточного альбумина. В то же время прогноз становится лучше при рано начатом лечении, устранении факторов, способствующих развитию энцефалопатии. Больные с длительной хронической печеночной недостаточностью часто умирают в состоянии печеночной комы. При острой (фульминантной) печеночной недостаточности прогноз определяется тремя факторами: [1] возрастом (неблагоприятен у лиц моложе 10 и старше 40 лет); [2] этиологией (более серьезен при вирусном поражении печени); [3] наличием желтухи, диспротеинемии (усугубляющих течение энцефалопатии). Выживаемость больных в III - IV ст. ПЭ при отсутствии трансплантации печени составляет 20%. При I - II ст. - выживаемость достигает 65%. У больных с проявлениями ПЭ на фоне острой печеночной недостаточности, в дальнейшем цирроз, как правило, не развивается. В то же время у таких лиц сохраняются остаточные поражения ствола и коры головного мозга. Причиной смерти чаще являются кровотечения, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, отек головного мозга, почечная недостаточность и др.


Литература:

статья «Печеночная энцефалопатия: патогенез, клиника, диагностика, терапия» Ч.С. Павлов, И.В. Дамулин, В.Т. Ивашкин; Научно-образовательный клинический центр «Инновационная терапия» ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ; Кафедра нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии, №1, 2016) [читать];

статья «Печеночная энцефалопатия: дефиниция, этиология, факторы патогенеза, клиника, методы диагностики и лечения» Я.С. Циммерман, Пермский ГМУ им. акад. Е.А. Вагнера, Пермь (журнал «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга» №2, 2017) [читать];

статья (обзор) «Печеночная энцефалопатия у пациентов с циррозом и острой декомпенсацией хронической печеночной недостаточности» Manuel Romero-Gomez, Sara Montagnese, Rajiv Jalan; Unit for Clinical Management of Digestive Diseases and CIBERehd, Valme University Hospital, University of Seville, Sevilla, Spain; Department of Medicine, University of Padova, Padova, Italy; Liver Failure Group, Institute for Liver and Digestive Health, University College London, Royal Free Hospital, UK (Journal of Hepatology, 2015, vol. 62 ) [читать];

статья «Печеночная энцефалопатия при хронических заболеваниях печени: клинические практические рекомендации (часть I)» И.Л. Кляритская, Е.В. Максимова, Е.И. Григоренко; ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, Симферополь (Крымский терапевтический журнал, №4, 2015) [читать];

статья «Печеночная энцефалопатия при хронических заболеваниях печени: клинические практические рекомендации (часть II)» И.Л. Кляритская, Е.В. Максимова, Е.И. Стилиди; ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, Симферополь (Крымский терапевтический журнал, №1, 2016) [читать];

статья «Латентная печеночная энцефалопатия у пациентов с минимальным фиброзом печени» П.О. Богомолов, А.О. Буеверов, О.В. Уварова, М.В. Мациевич; Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Московский областной гепатологический центр; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (журнал «Медицинский совет» №10, 2016) [читать];

статья «Синдром печеночной энцефалопатии. Актуальные аспекты диагностики и лечения» Д.И. Трухан, Омский государствен-ный медицинский университет МЗ РФ (журнал «Медицинский совет» №4, 2016) [читать];

статья «Печеночная энцефалопатия: неврологическая симптоматика с позиции патогенетических механизмов» Л.Л. Корсунская, Е.В. Клопотий, Н.Л. Иванцова Кафедра нервных болезней с курсом неврологии ФПО (зав.кафедрой - проф. Л.Л. Корсунская), Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского», г. Симферополь (журнал «Таврический медико-биологический вестник» №3, 2013) [читать];

статья «Гипераммониемия у пациентов на доцирротической стадии: клиническая реальность?» Л.Ю. Ильченко, И.Г. Никитин; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ, Москва; ГУЗ «Городская больница им. В.М. Буянова» Департамента Здравоохранения Москвы (журнал «Архив внутренней медицины» №3, 2018) [читать];

пособие для врачей-терапевтов, гастроэнтерологов и инфекционистов «Печеночная энцефалопатия» Радченко В.Г., Радченко О.Н.; Санкт-Петербург, 2003 [читать];

практические рекомендации «Печеночная энцефалопатия при хронических заболеваниях печени» Европейская ассоциация по изучению печени и американская ассоциация по изучению заболеваний печени (журнал «Сучасна гастроентерологія» №2, 2015) [читать];

статья «Приобретенная невильсоновская гепатоцеребральная дегенерация как особая форма персистирующей печеночной энцефалопатии» Шульпекова Ю.О., Павлов Ч.С., Дамулин И.В.; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва (Неврологический журнал, №1, 2017) [читать]



читайте также пост: Синдром Рейе (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



читайте также пост: Приобретенная невильсоновская гепатоцеребральная дегенерация (на laesus-de-liro.livejour-nal.com) [читать]


© Laesus De Liro


Tags: печеночная энцефалопатия, справочник невролога, энцефалопатия
Subscribe

Posts from This Journal “энцефалопатия” Tag

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments