?

Log in

No account? Create an account

Ромбэнцефалосинапсис

Ромбэнцефалосинапсис (далее: РЭС) - представляет собой чрезвычайно редкую аномалию (мальформацию) мозжечка, характеризующуюся вариабельной гипо- или аплазией (гипо-/агенезией) червя с объединением мозжечковых полушарий, слиянием зубчатых ядер, а в некоторых случаях и верхних мозжечковых ножек (ромбэнцефалон [лат.: rhombencephalon] - ромбовидный мозг, в состав которого входит мозжечок, мост и продолговатый мозг, окружающие ромбовидную ямку, которая является дном 4-го желудочка).

Впервые РЭС был описан австрийским неврологом Obersteiner в 1914 г. на основе патоморфологического исследования головного мозга 28-летнего самоубийцы. В 1959 г. Gross и Hoff дали название аномалии в том виде, в каком оно используется сейчас. С появлением и совершенствованием КТ и МРТ, а также с ростом опыта детских неврологов и нейрорадиологов, появляется все больше сообщений, посвященных этой редкой патологии.

Согласно опубликованным данным, РЭС чаще встречается в ассоциации с другими супратенториальными аномалиями, такими как стеноз водопровода, гидроцефалия, агенезия мозолистого тела, отсутствие прозрачной перегородки, голопрозэнцефалия и фокальная кортикальная дисплазия. Также сообщается о сочетании РЭС с другими церебральными и экстрацеребральными пороками развития. Кроме того, описаны два синдрома в ассоциации с РЭС: [1] синдром Гомеса-Лопеса-Эрнандеса (Gomez-Lopez-Hernandez - GLH [тригеминальная анестезия, частичная алопеция, нарушения лицевого скелета]) и [2] VACTERL (аномалии позвонков, анальная атрезия, аномалии сердечно-сосудистой системы, трахеопищеводный свищ, аномалии почек, дефекты конечностей). РЭС может обнаруживаться в сочетании с системными пороками развития - аномалиями костно-мышечной, сердечно-сосудистой, мочеполовой и дыхательной систем. Известно, что в 45 - 65% случаев РЭС ассоциируется с врожденной вентрикуломегалией, которая чаще всего обусловлена стенозом водопровода. Препятствие может возникать в разных областях водопровода.

Наиболее широко распространенная классификация аномалии [РЭС] включает пять подтипов, основанных на наличии или отсутствии отдельных частей червя и узелка. Наиболее тяжелый, полный РЭС, характеризуется аплазией червя с объединением полушарий мозжечка и отсутствием узелка; при частично-тяжелой форме отмечается сохранение узелка (может быть гипоплазирован). Для частично средне-тяжелого типа характерно отсутствие заднего червя и вариабельный дефицит переднего червя и узелка. Частично умеренный тип подразумевает неполное слияние одной из частей червя (передней или задней соответственно) [Ishak G.E., Dempsey J.C., Shaw D.W. et al., 2012].

РЭС имеет широкий спектр клинического проявления, который включает мышечную гипотонию, атаксию разной степени выраженности, спастичность, аномальное движение глаз, косоглазие, дизартрию, головокружение, эпилепсию, непроизвольные движения головы. Пациенты могут также иметь умственную отсталость, психические расстройства, дефицит внимания, когнитивные нарушения и задержку развития. Большая вариабельность клинических проявлений, вероятно, связана с наличием или отсутствием сопутствующих супратенториальных аномалий. По данным А. Poretti и соавт. (2009) в большинстве случаев изолированных РЭС, без сопутствующих изменений, когнитивные функции у детей были нарушены и, в частности, наиболее выражен дефицит внимания. Также у всех пациентов отмечалась статическая атаксия различной степени выраженности. У четверых пациентов наблюдалось ритмичное, стереотипное подергивание (дрожание) головы (может наблюдаться за несколько лет до установления диагноза).

РЭС относится к некорригируемым нарушениям, в некоторых случаях, с очень плохим прогнозом, что делает необходимость возможно ранней пренатальной диагностики очень актуальной. Диагностика РЭС основывается на визуализации аномальной картины мозжечка, для которой характерными признаками являются однолобарность и гипоплазия (в то же время степень неразделенности структур мозжечка обусловливает различную визуальную картину РЭС). В настоящее время диагноз РЭС может быть заподозрен у плода после 22 недель гестации при выявлении вентрикуломегалии (с помощью ультразвукового исследования; что может являться показанием к пренатальной МРТ).





Благодаря [1] высокому разрешению и [2] отсутствию лучевой нагрузки высокопольная МРТ является предпочтительным диагностическим инструментом в определении и дифференцировании редких аномалий структур задней черепной ямки у детей, в частности, такой спорадической патологии, как РЭС. Верификация (распознавание) РЭС основана на выявлении [основного патогномоничного симптома этой аномалии в виде] наличия единых трансцеребеллярных борозд по данным аксиальной и коронарной МРТ. Девиантные формы червя, включая его полную аплазию, а также отсутствие видимой разделительной межполушарной щели можно расценивать как вспомогательные симптомы (М.В. Полянская и соавт., 2018).


Подробнее о РЭС в следующих источниках:

статья «Ромбэнцефалосинапсис: МР-семиотика и дифференциальный диагноз» М.В. Полянская, А.А. Демушкина, Ю.А. Бирю-кова, А.А. Алиханов; Российская детская клиническая больница, Москва; Клиническая больница №1 (Волынская) Управления делами Президента РФ, Москва (журнал «Лучевая диагностика и терапия» №2, 2018) [читать];

статья «Ультразвуковая пренатальная диагностика ромбэнцефалосинапсиса» М.А. Эсетов, Г.М. Бекеладзе, Э.М. Гусейнова; Дагестанская государственная медицинская академия; Республиканский медико-генетический центр; Республиканский центр планирования семьи и репродукции, г. Махачкала (журнал «SonoAce Ultrasound» №27, 2015) [читать]

статья «Возможности МРТ в антенатальной диагностике аномалий развития центральной нервной системы плода» А.Е. Солопова, В.Е. Синицын, Т.АГМ. Хуисман; ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ; Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Москва; Детская клиника Университета г. Цюрих, Швейцария, Москва (журнал «Russian electronic journal of radiology» №3, 2011) [читать]


© Laesus De Liro



стрелка_вверх.gif


авторское_право_закон.pngУважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: laesus@mail.ru) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.




Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.


… сосуды головного мозга имеют ряд уникальных структурных и функциональных характеристик, отличающие их от сосудов других органов и тканей. В частности, особенностью мелких церебральных сосудов является их тесное взаимодействие с нейронами, которое во многом опосредовано глиальными клетками, прежде всего, астроцитами.



[1] Нейроны, [2] астроциты и [3] сосудистые клетки (эндотелиальные клетки [ЭК], гладкомышечные клетки [ГМК], перициты) функционально [тесно] связаны между собой и формируют особые «нейроваскулярные единицы» (НВЕ), которые участвуют в регуляции мозгового кровотока на разных уровнях сосудистого русла (пенетрирующие артерии и артериолы, капилляры).

Структурные компоненты НВЕ. На участке пенетрирующих артерий НВЕ состоит из ЭК, плотно прилегающих друг к другу и образующих внутренний слой сосудистой стенки с окружающей его непрерывной базальной мембраной, одним-тремя слоями ГМК и мягкой мозговой оболочкой. Между последней и пограничной глиальной мембраной, образованной ножками астроцитов, располагаются пространства Вирхова-Робена, содержащие цереброспинальную жидкость. ГМК и астроциты иннервируются рядом расположенными нейронами. Следующий участок - пенетрирующие артериолы; они отличаются только тем, что имеют один слой ГМК. Прекапиллярные артериолы могут содержать переходные перициты, имеющие черты, как перицитов, так и ГМК. На капиллярном уровне НВЕ состоит из ЭК, лежащих на общей с перицитами базальной мембране. Перициты окутывают капилляры и образуют прямые контакты с ЭК. Перициты и ЭК окружены ножками астроцитов и также иннервируются рядом расположенными нейронами.



читайте также пост: Пространства Вирхова-Робина (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Запомните! НВЕ - это структурно (т.е. анатомически) и функционально взаимозависимый комплекс, который состоит из [1] микроциркуляторного звена (эндотелиальных клеток, базальной мембраны эндотелия, перицитов) и [2] нервной ткани (астроцитов и нейронов) [del Zoppo G.J., 2010].





Концепция НВЕ лежит в основе феномена гиперемии [вазоделатации] и отражает ответ [сосудов] на активность нейронов соответствующим увеличением перфузии (кровотока). Мозг использует до 20% кислорода и глюкозы в режиме непрерывной перфузии из-за отсутствия собственных восполняемых источников энергии. Уровень энергопотребления мозга определяется одновременной работой многих нейрональных систем, обеспечивающих когнитивные, двигательные, эмоциональные и иные церебральные процессы в режиме постоянного синаптического взаимодействия нейронов. Это делает НВЕ основной структурно-функциональной единицей мозга, локальной клеточной системой одновременного энергообеспечения (перфузия и метаболизм) и энергопотребления (кодирование и анализ информации).

Указанные особенности «работы» НВЕ имеют преимущества в восстановлении утраченных функций при очаговом поражении головного мозга. Сохранность НВЕ вне зоны поражения приводит к формированию новых функциональных связей с перераспределением кровотока. В то же время, при системном поражении входящих в состав НВЕ элементов, будь то мелкие сосуды при развитии возраст-зависимой церебральной микроангиопатии (ЦМА, за рубежом - small vessel disease / cerebral microangiopathy) или дегенерации клеточных элементов при болезни Альцгеймера (БА) и другой церебральной патологии, компенсаторные стратегии мозга ограничены.

Таким образом, исключительность НВЕ в обеспечении функционирования головного мозга обосновывает облигатность ее участия в патофизиологии всех церебральных заболеваний, начиная от патологии самих мелких сосудов и хронического дегенеративного процесса с поражением ее клеточных элементов до инфекций, метаболических расстройств и др. Это стало основанием для предложения рассматривать клеточную анатомию НВЕ более широко, с включением циркулирующих воспалительных клеток, взаимодействующих с эндотелием, а также периваскулярных макрофагов и микроглии, участвующих в иммунном ответе в нейроваскулярной «нише» и т.д.



читайте также пост: Болезнь мелких сосудов (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Очевидной становится крайняя важность иных, помимо координирования локального церебрального кровотока, функций НВЕ, таких как регулирование проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), транспортных механизмов, нейроиммунных реакций и нейроваскулярного ремоделирования (ангиогенеза и нейрогенеза), а также контроль синаптического гомеостаза медиаторов и электролитов, по разному представленных при разных церебральных патологиях.



читайте также пост: Гематоэнцефалический барьер (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Подробнее о НВЕ в следующих источниках:

статья «Нейроваскулярное взаимодействие и церебральная перфузия при старении, церебральной микроангиопатии и болезни Альцгеймера» Л.А. Добрынина, ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (журнал «Анналы клинической и экс-периментальной неврологии» №5, 2018) [читать];

статья «Современные представления о патогенезе перинатального ишемического повреждения клеток нейроваскулярной единицы головного мозга: молекулы-мишени для нейропротекции» А.В. Моргун, Н.В. Кувачева, Т.Е. Таранушенко, Е.Д. Хилажева, Н.А. Малиновская, Я.В. Горина, Е.А. Пожиленкова, О.В. Фролова, А.Б. Салмина; Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, РФ (журнал «Вестник РАМН» №12, 2013) [читать];

статья «Нейроваскулярная единица как точка приложения действия некоторых вазоактивных и нейропротективных препаратов» Д.С. Касаткин, Ярославская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ (Журнал неврологии и психи-атрии, №9, 2012) [читать];

статья «Особенности экспрессии коннексинов клетками нейроваскулярной единицы в норме и при гипоксии в условиях эксперимента» Моргун А.В., Кувачева Н.В., Хилажева Е.Д., Таранушенко Т.Е., Салмина А.Б.; Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск (журнал «Бюллетень сибирской медицины» №6, 2014) [читать];

статья «Получение трехклеточной модели нейроваскулярной единицы in vitro» Е.Д. Хилажева, Е.Б. Бойцова, Е.А. Пожиленкова, Ю.Р. Солончук, А.Б. Салмина; Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, РФ (журнал «Цитология» №57(10), 2015) [читать]


© Laesus De Liro



стрелка_вверх.gif


авторское_право_закон.pngУважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: laesus@mail.ru) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.




[читать] (или скачать)
статью в формате PDF




Поверхностный сидероз (ПС) центральной нервной системы (ЦНС) - это синдром, связанный с отложением метаболитов железа, особенно гемосидерина, в мягкой мозговой оболочке и на поверхности головного и спинного мозга. Длительное воздействие гемосидерина на мозговые клетки, особенно на микроглию и олигодендроциты, ведет к продукции ферритина, который отягощает течение данного заболевания. Клетки, наиболее активно продуцирующие ферритин, расположены в мозжечке (глия Бергмана) и этим объясняется, почему ПС проявляется там в первую очередь (на рисунке слева: МРТ Т2*-ВИ демонстрирует поверхностный кортикальный сидероз в левой теменной коре [стрелки], 70-летняя женщина с глобальной афазией и тяжелой апраксией).




Справочная информация. Гемосидерин - это водонерастворимый дериват (т.е. производное) ферритина (продукт его полимеризации) с более высокой концентрацией железа (молекула ферритина содержит 20% железа, а в гемосидерине железа более 25 - 30%). По химической структуре гемосидерин является коллоидным гидроксидом железа, соединенным с мукопротеидами клетки. Ферритин - это водорастворимая форма депо железа - белок, осуществляющий обратимое связывание и хранение молекул железа. Одна молекула ферритина связывает до 2500 атомов железа в виде комплекса гидроксидов и фосфатов. В то же время ферритин защищает организм от токсического действия железа, сохраняя его в окисленном трехвалентном состоянии, не способном катализировать продукцию свободных радикалов. Иммунологически гемосидерин полностью идентичен ферритину.



На данный момент различают [1] идиопатический и [2] симптоматический сидероз. Причинами кровоизлияний, приводящих к развитию [симптоматического] ПС, могут быть опухоли ЦНС (21%), нейротравмы (13%), артериовенозные мальформации/аневризмы (9%), нейрохирургические вмешательства (7%), травмы плечевого сплетения (6%), [церебральная] амилоидная ангиопатия (ЦАА, 3%), хроническая субдуральная гематома. В трети случаев, несмотря на тщательное обследование, причину ПС установить не удается и тогда речь идет об идиопатическом ПС.




читайте также пост: Церебральная амилоидная ангиопатия (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Длительное время ПС диагностировали лишь при визуальном исследовании вещества мозга при биопсии или хирургических вмешательствах, а также выявляли как посмертную находку при патоморфологическом исследовании. Критериями постановки диагноза ПС в указанных случаях является изменение нормального цвета вещества мозга в виде отложения коричневого пигмента (гемосидерина) в верхних отделах коры и мягких мозговых оболочках, чаще всего в мозжечке, стволе мозга, черепных нервах (II, III, V, X и особенно VIII пары) и спинном мозге. Нередко макроскопически отмечаются признаки повторных субарахноидальных кровоизлияний в виде диффузного отека мозга с небольшими лептоменингеальными сгустками крови. Кроме того, на срезах мозга могут выявляться множественные петехиальные кровоизлияния как в сером, так и в белом веществе. При микроскопическом исследовании отмечается утолщение мозговых оболочек, реактивный глиоз и скопления гемосидерина (субпиально, субэпендимально), гибель нейронов и признаки демиелинизации. Периваскулярные пространства и стенки пиальных сосудов заполняются макрофагами, содержащими гемосидерин, который образуется при распаде гемоглобина и последующей денатурации и депротеинизации белка ферритина.

В настоящее время неинвазивная диагностика ПС нервной системы возможна благодаря использованию магнитно-резонансной томографии (МРТ). МРТ-диагностика является необходимой при подозрении на ПС в ранних стадиях (широкое распространение МР-томографов привело к резкому увеличению количества выявленных случаев описываемой патологии). Важно, что данные МРТ головного мозга являются патогномоничными и позволяют выявить пресимптоматическую фазу заболевания. Гипоинтенсивный сигнал в Т2-взвешенном изображении отмечается по контурам пиальных оболочек структур задней черепной ямки, внутренних поверхностей затылочных долей, сильвиевой щели. Высокочувствительны для выявления отложений гемосидерина специальные режимы МРТ: градиент-эхо Т2-взвешенное изображение [ВИ] (Т2-GRE [Gradient Echo], син.: Т2* [произносится как «Т2 звездочка»]) и SWI (Susceptibility Weighted Imaging - МР-изображения, взвешенные по магнитной восприимчивости). Также критериями ПС при МРТ являются линейные гипоинтенсивные участки на поверхности мозжечка, ствола головного мозга, нижней части полушарий, вокруг VIII пары черепных нервов и на поверхности спинного мозга. Характерным признаком ПС также является атрофия мозжечка, особенно червя и передних отделов полушарий мозжечка. В то же время отложения гемосидерина при МРТ головного мозга определяются значительно раньше, чем признаки атрофии мозгового вещества.



поверхностный сидероз на radiopaedia.org [перейти]



Обратите внимание! Зачастую, в виду [1] нехватки времени при большом потоке пациентов, [2] высокой стоимости МРТ-исследования, [3] недостаточной квалификации врача-рентгенолога и [4] прочих факторов, область сканирования ограничивается только головным мозгом по назначению невролога, так как основная жалоба пациентов с ПС ЦНС - это прогрессирующее снижение слуха и нарушение походки. При отсутствии возможных причин кровоизлияний в головном мозге (АВМ, признаки амилоидной ангиопатии и прочее) может быть поставлен диагноз идиопатического ПС и пропущен возможный источник ПС, располагающийся в позвоночном канале.

К сожалению, [!!!] нет доказанной терапевтической схемы для ПС (соответственно, клиническое обследование направлено на выявление причины, хотя часто это бывает невозможно). Железо-хелатирующие агенты имели ограниченную эффективность лечения. Когда причина поверхностного сидероза не корригируется, наблюдается медленное прогрессирование.

Идиопатический ПС-ЦНС - это [редкое] хроническое медленно прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, которое связано с отложением гемосидерина в мягкой мозговой оболочке и на поверхности головного и спинного мозга с вероятностью развития довольно тяжелого неврологического дефицита (наиболее часто участками отложения гемосидерина являются мозжечок, ствол мозга, черепные нервы [II, III, V, X и особенно VIII пары] и спинной мозг). Заболевание значительно чаще развивается у мужчин, чем у женщин,- 3:1. Первые симптомы ПС проявляются в возрасте от 14 до 77 лет. Продолжительность жизни от начала заболевания составляет от 1 года до 38 лет. Чаще всего ПС ЦНС развивается после сорока лет (40 - 62) и приводит к прогрессирующей двусторонней нейросенсорной тугоухости, в основном, с выпадением высокочастотных тонов, мозжечковой дизартрии и атаксии; кроме того, ПС может имитировать различные неврологические и оториноларингологические заболевания. Поэтому врачу-клиницисту следует проводить дифференциальный диагноз [ПС] с аносмией, пирамидными нарушениями, миелопатией, дисфункцией мочевыводящей системы, лобно-височной деменцией, а также с различными параличами черепных нервов (основные клинические симптомы при ПС представлены в таблице [см. далее]. Нарушения трудоспособности и затруднения самообслуживания развиваются примерно через 5 - 15 лет.

Запомните! Ведущие неврологические симптомы ПС представлены следующей триадой: [1] нейросенсорная тугоухость, [2] мозжечковая атаксия, [3] нижний парапарез или тетрапарез, [!!!] в сочетании с вариантами симптомов, указанными в таблице:




Обратите внимание! Выявление триады симптомов (нейросенсорная тугоухость, мозжечковая атаксия и пирамидная недостаточность) обусловливает необходимость расширенного нейровизуализационного дообследования. Верификация отложений гемосидерина в ЦНС требует МРТ-исследования в специальных режимах: Т2-GRE либо SWI для исключения или подтверждения наличия ПС-ЦНС. Выявленные МРТ-признаки, которые соответствуют начальной стадии ПС, [!!!] не следует недооценивать, чтобы избежать тяжелых необратимых повреждений ЦНС.

Корковый ПС-ЦНС (КПС) как еще один ключевой геморрагический маркер церебральной амилоидной ангиопатии (ЦАА) был описан относительно недавно. Возникновение данного феномена связано с повторяющимися эпизодами просачивания крови в субарахноидальное пространство из пораженных ЦАА хрупких сосудов. Отложение гемосидерина в поверхностных слоях коры с каждой стороны извилины проявляется характерным паттерном выпадения сигнала на Т2* и SWI-последовательностях МРТ в виде двух дорожек. КПС может быть подразделен на [1] фокальный (распространяется не более чем на 3 борозды) и [2] диссеминированный (распространяется на 4 борозды и более). Встречаемость КПС у лиц 60 лет и старше без деменции составляет 0,7%. Для пациентов с КПС типично также наличие долевых церебральных микрокровоизлияний (ЦМК), по крайней мере, одно из которых расположено вблизи участка КПС. Тем не менее появляется все больше данных в пользу того, что КПС может не сопровождаться ЦМК (в 6 - 54% случаев) и являться единственным маркером ЦАА. Наиболее частой причиной КПС у лиц старше 60 лет является ЦАА, тогда как в более молодом возрасте основной причиной служит синдром обратимой церебральной вазоконстрикции. Продемонстрировано наличие МРТ-признаков КПС у 40% пациентов с вероятной ЦАА. Специфическим клиническим проявлением КПС являются транзиторные фокальные неврологические эпизоды (ТФНЭ), наблюдаемые у 14% пациентов с КПС. ТФНЭ представляют собой рецидивирующие, стереотипные, транзиторные (до нескольких минут или часов) эпизоды парестезий, онемения или парезов. Наличие ТФНЭ связано с повышенным риском симптомных долевых внутримозговых кровоизлияний.


Подробнее о ПС в следующих источниках:

статья «Случай поверхностного сидероза центральной нервной системы» Суслин А.С., Кремнева Е.И., Кротенкова И.А., Древаль М.В., Коновалов Р.Н., Сергеева А.Н., Арестов С.О., Герасимова Е.В., Гуща А.О., Кротенкова М.В.; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (Russian electronic journal of radiology, №4, 2018) [читать];

статья «Корковый поверхностный сидероз - новый МРТ-феномен в неврологической практике: клинические наблюдения и обзор литературы» А.А. Кулеш, Н.Х. Горст, В.Е. Дробаха, Н.А. Кайлева, В.В. Шестаков; Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера; Городская клиническая больница № 4, г. Пермь (Пермский медицинский журнал, №5, 2018) [читать];

статья «Магнитно-резонансная томография в диагностике идиопатического поверхностного сидероза центральной нервной системы» Е.Г. Клочева, В.В. Голдобин, О.И. Тимонина; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург (журнал «Лучевая диагностика и терапия» № 3(6), 2015) [читать];

статья «Поверхностный сидероз» по материалам портала radiographia.info (перевод: Neuroimaging, Олег Круглов и др.) [читать];

статья «Subarachnoid Hemosiderosis and Superficial Cortical Hemosiderosis in Cerebral Amyloid Angiopathy» J. Linn, J. Herms, M. Dichgans, H. Brückmann, G. Fesl, T. Freilinger and M. Wiesmann (American Journal of Neuroradiology, January 2008, 29 (1)) [читать];

статья «Геморрагические проявления церебральной амилоидной ангиопатии - от патогенеза к клиническому значению» Кулеш А.А., Дробаха В.Е., Шестаков В.В.; ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» МЗ РФ, Пермь (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №3, 2018) [читать];



статья «Поверхностный сидероз. Потенциальный диагностический маркер церебральной амилоидной ангиопатии при болезни Альцгеймера» источник: H.H. Feldman, L.F. Maia, I.R.A. Mackenzie, B.B. Forster, J. Martzke, A. Woolfenden. Superficial siderosis. A potential diagnostic marker of cerebral amyloid angiopathy in Alzheimer disease. Stroke 2008;39:10:2894-2897 (перевод опубликован в журнале «Stroke» №1(9), 2009) [читать];

комментарий «Церебральная амилоидная ангиопатия, кровоизлияния и поверхностный сидероз» источник: I. Alafuzoff. Cerebral amyloid angiopathy, hemorrhages and superficial siderosis. Stroke 2008;39:10:2699-2700 (перевод опубликован в журнале «Stroke» №1(9), 2009) [читать]


© Laesus De Liro



стрелка_вверх.gif


авторское_право_закон.pngУважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: laesus@mail.ru) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.




[читать] (или скачать)
статью в формате PDF


... считается самой частой причиной приобретенной тромбофилии у человека.

Антифосфолипидный синдром (АФС) - это аутоиммунная приобретенная тромбофилия, ассоциированная с наличием антифосфолипидных антител (аФЛ [к широко распространенным в организме фосфолипидным детерминантам мембран клеток или фосфолипид-связывающим белкам крови]) в сочетании с артериальными и венозными тромбозами различной локализации («тромботический» АФС) и/или невынашиванием беременности («акушерский» АФС, чаще - это синдром потери плода).

Ассоциированными с АФС являются антикардиолипиновые антитела (аКЛ), антитела к βb2-гликопротеину I (анти-β2-ГП I) и волчаночный антикоагулянт (ВА [обобщенное название антител, которые проявляют свое присутствие способностью влиять на фосфолипид-зависимые коагуляционные тесты]). Одновременное присутствие в крови нескольких типов аФЛ значительно увеличивает вероятность возникновения тромбозов. По последним данным, наибольшую вероятность тромбозов имеют пациенты с антителами к первому домену бета-2-гликопротеина I.



читайте также пост: Тромбофилия [как фактор риска инсульта] (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Справочная информация. аФЛ являются гетерогенной группой аутоантител, которые в значительной степени взаимодействуют с фосфолипид-связывающими белками плазмы крови. К фосфолипид-связывающим плазменным белкам в первую очередь относится β2-гликопротеин I (β2-ГПI), а также протромбин, тромбомодулин, кининогены, антитромбин III, белок С, белок S, аннексин I, II и V. Наиболее важным фосфолипидом, с которым связываются эти белки, является фосфатидилсерин, расположенный на внутренней поверхности клеточной мембраны. Фосфатидилсерин появляется на поверхности мембран активированных или апоптотических клеток, в том числе трофобластов, моноцитов, эндотелиальных клеток и тромбоцитов. Таким образом, фосфолипиды «есть везде». Механизмы действия аФЛ многообразны и включают активацию эндотелия, моноцитов, тромбоцитов, что ведет к выделению тканевого фактора, активирующего внешний путь свертывания крови; ингибирование фибринолитической системы и системы естественного антикоагулянта протеина С; повышение агрегации тромбоцитов; активацию системы комплемента; выделение провоспалительных цитокинов; развитие гиперплазии интимы, ведущей к стенозу/окклюзии просвета артерии.

Обратите внимание! Наличие тромботических осложнений нельзя связывать только с АФС. В целом в популяции только у 10% больных с венозными тромбозами обнаруживаются аФЛ. Известно, что рецидивирующие тромбозы (главным образом венозные) могут быть обусловлены наследственным дефицитом протеинов С, S и антитромбина III.

АФС принадлежит к группе НЕорганоспецифических заболеваний. Выделяют [1] первичный АФС, который возникает без аутоиммунных заболеваний, и [2] вторичный, как результат какого-либо заболевания: системной красной волчанки (СКВ), системной склеродермии, ревматоидного артрита, болезни Шегрена, ревматической лихорадки, системных васкулитов, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, саркоидоза, аутоиммунной тромбоцитопении, аутоиммунного тиреоидита, миастении, злокачественных опухолей; инфекционно-иммунных заболеваний (болезнь Лайма, бронхиальная астма, ВИЧ-инфекция, стафилококковая и стрептококковая инфекции); заболеваний почек и печени; инфекционных заболеваний, которые вызваны туберкулезной палочкой, малярийным плазмодием и др.

Следует выделить и другие варианты АФС, характеризующиеся внезапным и острым развитием данного заболевания. К ним относятся: [3] «катастрофический» АФС (КАФС, см. далее), [4] серонегативный АФС - без антител к ФЛ, когда отсутствуют серологические маркеры - аКЛ и ВА, а также [5] феномен тромботического шторма, который по аналогии с КАФС приводит к множественным тромбозам, развивающихся в течение короткого времени. [6] микроангиопатический АФС (МАФС), который включает ТТП-подобный синдром (ТТП - тромботическая тромбоцитопеническая пурпура); HELLP-синдром (названный по первым буквам проявлений - гемолитическая анемия, повышение уровней аминотрансфераз, снижение тромбоцитов) во второй половине беременности или в раннем послеродовом периоде; КАФС без тромбозов крупных сосудов; рецидивирующий КАФС; ДВС-синдром в сочетании с наличием аФЛ также может рассматриваться как подтип МАФС.

КАФС - острая диссеминированная коагулопатия/васкулопатия, которая характеризуется внезапно возникающей и быстро развивающейся полиорганной недостаточностью, чаще всего в ответ на провоцирующие факторы: эмоциональный стресс, инфекции, оперативные вмешательства и др. Клиника развивается в результате множественных артериальных и венозных тромбозов или ДВС-синдрома (возникают нарушения мозгового и коронарного кровообращения, острая почечная и надпочечниковая патология, острый респираторный дистресс-синдром и др.; при этом без своевременно проведенного лечения летальность достигает 60 - 70%).

Причины [первичного] АФС не до конца известны. Существует мнение о его генетической предрасположенности. Известны семейные случаи АФС, составляющие до 2% наблюдений, где чаще всего встречается носительство локусов DR4, DR7, DRw53, DRB1 антигенов системы HLA и аутосомно-доминантный тип наследования.

Распространенность АФС составляет от 20 до 50 случаев на 100 тыс. человек (в зависимости от этнического происхождения), а заболеваемость - примерно 5 случаев на 100 тыс. человек в год. АФС обычно возникает у молодых пациентов и людей среднего возраста, при этом 85% заболевших находятся в возрастном диапазоне от 15 до 50 лет (АФС встречается у детей и даже у новорожденных). Заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Соотношение между мужчинами и женщинами может варьировать в зависимости от формы заболевания (1:3,5 - при первичном АФС и 1:7 - при вторичном, связанном с СКВ).

Сосудистые повреждения при АФС носят характер невоспалительной сосудистой васкулопатии, которая характеризуется тромботическим поражением сосудов (мелких и/или средних, и/или крупных), ведущим к окклюзии. Клиническая картина первичного или вторичного АФС идентичная, но при вторичном АФС ее могут дополнять проявления сопутствующего (т.е. вызвавшего АФС) заболевания.

Венозный тромбоз является основным проявлением АФС и встречается в 2 раза чаще, чем артериальный тромбоз. Дебют тромботических проявлений АФС, как правило, наблюдается при поражении глубоких дистальных вен нижних конечностей, но в некоторых случаях могут наблюдаться и признаки поражения артериального русла (потеря всех видов чувствительности, похолодание кожных покровов, трофические изменения кожи и подкожной клетчатки). Как было указано выше тромбы обычно локализуются в глубоких венах нижних конечностей, но могут встречаться и в печеночных, аксиллярных, подключичных, почечных, поверхностных и др.

Запомните! Заподозрить АФС следует в первую очередь при тромбозах необычной локализации и тромбозах у пациентов моложе 40 лет. Из-за того что тромбоз может произойти в сосуде любого органа, симптомы могут быть самыми разнообразными. Клиническая картина при АФС варьирует и зависит от размера пораженных сосудов (мелкие, средние, крупные), скорости закупорки сосуда (медленное закрытие его просвета тромбом, который в нем «вырос», или быстрое - оторвавшимся тромбом, который «мигрировал» в этот сосуд из другого), их функционального назначения (артерии или вены), местонахождения (мозг, легкие, сердце, кожа, почки, печень).

Среди клинических вариантов можно выделить [1] основные и [2] редкие проявления АФЛС. К основным относят артериальные и венозные тромбозы; невынашивание беременности; тромбоцитопению; к редким - неврологические и психические синдромы; поражение кожи; поражение эндокарда; системную и легочную артериальную гипертензию; отдельные симптомы поражения печени, почек, глаз, костей. Клиническим вариантом АФС является синдром Снеддона, который включает неврологические (цереброваскулярные) расстройства (см. далее) в результате повторных множественных тромбозов церебральных сосудов (церебральных инфарктов) и сетчатое ливедо (просвечивающий через кожу сосудистый рисунок синюшной окраски вследствие тромбоза мелких сосудов).




Обратите внимание! Характерная патогенетическая особенность АФС - это частое рецидивирование тромбозов. Примечательно, что если первым проявлением АФС был артериальный тромбоз, то в последующем у большинства больных развиваются артериальные тромбозы, а у больных с первым венозным тромбозом рецидивируют венозные.

Тромбозы артерий мозга, которые приводят к ишемическим нарушениям мозгового кровообращения, являются основным неврологическим проявлением АФС (см. далее). У большинства больных с АФС отмечается головная боль по одному из типов краниоцеребральной артериовенозной дистонии. В некоторых случаях головная боль бывает исключительно приступо-образной, напоминающей приступы мигрени (частый симптом при АФС; эффективность средств лечения «настоящей» мигрени для лечения приступообразной боли при АФС не доказана).

Острые нарушения мозгового кровообращения (далее - ОНМК), которые обусловлены АФС, представлены рецидивирующими транзиторными ишемическими атаками (ТИА) и ишемическими [«малыми» и «большими»] инсультами (как правило, с хорошим восстановлением, иногда с быстрым регрессированим симптоматики), которые обусловлены тромбозом интрацеребральных, а не экстракраниальных артерий. ТИА и инсульты при АФС развиваются в разных сосудистых бассейнах (но чаще всего затрагивает бассейн средней мозговой артерии), так как связаны с гиперкоагуляцией, а не локальным изменением какого-либо одного сосуда, и имеют наклонность к рецидивам при отсутствии вторичной профилактики антиагрегантами/антикоагулянтами (следует помнить, что инсульты при АФС могут быть не только тромботического подтипа [чаще], но и [реже] гемодинамического или кардиоэмболического подтипа). Бывают они одинаково часто в поверхностных и глубоких ветвях сосудов больших полушарий мозга, реже - в сосудах ствола мозга. Возможно сочетание глубинных и поверхностных инфарктов. Множественные микроинфаркты приводят к атрофии коры, которая определяется на КТ и МРТ в виде расширения желудочков мозга и субарахноидальных пространств. Некоторые [острые] нарушения мозгового кровообращения протекают асимптомно и являются случайной находкой при МРТ. [!!!] В поисках причины ОНМК следует обратить внимание на [1] отсутствие предрасполагающих факторов, [2] молодой возраст (до 45 - 50 лет), [3] наличие других признаков АФС - клинических и серологических (важное диагностическое значение на клиническом этапе имеет то, что примерно у 3/4 больных развитию инсульта предшествуют системные проявления АФС - невынашивание беременности, периферические венозные тромбозы и др.). Обратите внимание: рутинное исследование на аФЛ не рекомендовано для пациентов с инсультами и ТИА, у которых нет клинических проявлений АФС и кто имеет альтернативные объяснения причин инсульта (атеросклероз, каротидные стенозы или мерцательная аритмия и др.).

Реже неврологические проявления АФС возникают в виде: локальных и/или генерализованных эпилептиформных судорог; гиперкинезов, преимущественно хореиформного типа; энцефалопатий и миелопатией; синдромов, имитирующих рассеянный склероз; миелопатий с поперечным поражением спинного мозга; синдрома Гийена - Баре; периферических невропатий (в т.ч. зрительной невропатии); феномена Рейно; трофических язв. Результатом тромбоза мозговых вен и синусов может быть инфаркт мозга и острое повышение внутричерепного давления (перечисленные проявления могут возникать не из-за ишемии, а вследствие первичного иммуно-опосредованного повреждения мозга и периферической нервной системы [полагают, что аФЛ могут оказывать прямое повреждающее действие на нейрональные или глиальные клетки, приводя к нарушению их функции]).

Психические нарушения при АФС протекают по типу прогрессирующего снижения когнитивных функций: ухудшаются память и когнитивные способности, нарушается эмоциональный контроль и социальное поведение, сужается круг мотиваций (следует помнить, что рецидивирующие инсульты приводят к развитию мультиинфарктной деменции). Эти проявления необходимо дифференцировать с деменцией при болезни Альцгеймера.




Обратите внимание! Среди больных c первичным АФС в настоящее время условно выделяют три группы: [1] пациенты с идиопатическим тромбозом глубоких вен голени, который часто осложняется тромбоэмболиями, прежде всего в систему легочной артерии; [2] лица молодого возраста (до 45 лет) с идиопатическими инсультами, ТИА, реже окклюзией других артерий (в том числе коронарных), синдромом Снеддона; [3] женщины с акушерской патологией (привычное невынашивание беременности, рецидивирующие спонтанные аборты, неразвивающиеся беременности, внутриутробная гибель плода, а также преэклампсия).

АФС - это клинико-лабораторный диагноз, который можно поставить при наличии следующих критерев:




Обратите внимание! аФЛ - это разнородная группа антител, не все из которых связаны с АФС. Из-за разнородности связанных с АФС аФЛ невозможно ограничиться одним тестом для их определения. Отрицательный результат одного теста не исключает положительного результата любого другого теста. В соответствии с последними международными рекомендациями, для выявления аФЛ, ассоциированных с АФС, необходимо проведение следующих лабораторных тестов: [1] аКЛ, изотипов IgG и IgM; [2] анти-β2-ГП I, изотипов IgG и IgM; [3] ВА, тест с разведенным ядом гадюки Рассела; [4] ВА, время свертывания с кварцевым активатором.

Классическим методом определения аФЛ является стандартизованный иммуноферментный анализ (ИФА) или его аналоги. Определение антител, не вошедших в рекомендации, таких как антитела к фосфатидилхолину и протромбину, нецелесообразно и приводит к гипердиагностике. Из не вошедших в рекомендации, но также позволяющих заподозрить АФС тестов, следует упомянуть ложно-положительную реакция Вассермана на сифилис и удлинение АЧТВ без проявлений кровоточивости.

Классификация пациентов с АФС с использованием лабораторных критериев заболевания: [1] I - наличие более одного лабораторного критерия (любая комбинация); [2] IIа - наличие тoлько BA (АФС, прoтекающий с преимущественным образованием ВА [ВА-синдром] чаще ассоциирована с венозными тромбозами); [3] IIЬ - наличие только аКЛ (АФС, протекающий с преимущественным образованием аКЛ [аКЛ-синдром] сопровождается как артериальными, так и венозными тромбозами); [4] IIс - наличие тoлько анти-β2-ГП I ([!!!] чтобы отнести пациента к той или иной группе риска, необходимо выполнить все три лабораторных исследования из одной пробирки и подтвердить результат через 12 недель)

Обратите внимание! Разработан ряд критериев, присутствие любого из которых исключает первичный АФС: наличие эритемы лица («бабочка»), дискоидная эритема, изъязвление слизистой рта или глотки (исключая изъязвление слизистой носовой перегородки и ее перфорацию, которые могут встречаться при первичном АФС), артриты, плевриты (без тромбоэмболии легочной артерии [ТЭЛА] или левожелудочковой недостаточности), перикардит (при исключении инфаркта миокарда или уремии), персистирующая протеинурия более чем 0,5 г/сут (наличие гломерулонефрита), лимфоцитопения (менее 1000 клеток в 1 мкл), антитела к нативной ДНК (радиоимунный метод исследования), антитела к экстрагированным ядерным антигенам, антинуклеарные антитела в высоком титре (более 1:320), прием препаратов, индуцирующих выработку антител к ФЛ.

Основным методом лечения пациентов с аФЛ является предотвращение тромбоза (тромбопрофилактика [ТП]). С практической точки зрения возможны две основные клинические ситуации: [1] наличие АФА у субъектов без предшествующего тромбоза, в этом случае осуществляется первичная ТП; [2] пациенты с аФЛ и предшествующим тромбозом, которым проводится вторичная ТП.

Первичная ТП в основном сосредоточена на строгом контроле любого дополнительного фактора сосудистого риска. К ним, в частности, относятся гиперхолестеринемия, ожирение, отсутствие физической активности и курение. Эстроген-содержащие оральные контрацептивы должны быть исключены, в то время как прогестиновая контрацепция считается безопасной. Настоятельно рекомендуется адекватная ТП, которая связана с ситуациями, увеличивающими риск тромбоза (оперативные вмешательства, послеродовой период и иммобилизация). Лечение здоровых носителей аФЛ все еще обсуждается, но лечение низкими дозами ацетилсалициловой кислоты (АСК), составляющими 75 - 100 мг в день, следует рассмотреть у пациентов, имеющих постоянные положительные результаты нескольких показателей аФЛ и/или их высокий титр. В том случае, если клинические проявления АФС у женщин ограничиваются только патологией беременности, риск развития тромбоза составляет 3 - 7 % в год. В связи с этим пациенткам рекомендуется длительное лечение низкими дозами АСК. При вторичном АФС, ассоциированном с СКВ, в качестве первичной ТП применяют низкие дозы АСК и гидроксихлорохин (200 - 400 мг/день). Лечение пациентов с определенным АФС (то есть, вторичная ТП) основана на использовании антитромботических средств, а не иммуносупрессантов. Нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин (НМГ) с последующей долгосрочной пероральной антикоагулянтной терапией является наиболее распространенной схемой вторичной ТП.


Подробнее об АФС в следующих источниках:

лекций «Антифосфолипидный синдром: диагностика и клинические проявления» Т.М. Решетняк, ФГБУ «НИИ ревма-тологии им. В.А. Насоновой» РАМН, Москва (журнал «Научно-практическая ревматология» №1, 2014) [читать];

лекция «Антифосфолипидный синдром» Е.В. Макаренко, Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет, г. Витебск (журнал «Проблемы здоровья и экологии» №4, 2017) [читать];

презентация «Современные аспекты диагностики антифосфолипидного синдрома» Левшин Н.Ю., Ярославский форум лабора-торной медицины: современные подходы к повышению качества и информативности клинических лабораторных исследований, Ярославль, 29.01.2018 г. [читать];

статья «Современные подходы к диагностике антифосфолипидного синдрома» А.Л. Амосова, И.В. Гончарова, Д.С. АРхипов; ЗАО «ФИРМА ГАЛЕН», Москва (журнал «Лабораторная служба» №3, 2016) [читать];

статья «Антифосфолипидные антитела: современные представления о патогенетическом действии и лабораторной диагнос-тике» Волкова М.В., Кундер Е.В., Генералов И.И., Роггенбук Д.; УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», Республика Беларусь; Бранденбургский технологический университет, Германия (журнал «Вестник ВГМУ» №3, 2015) [читать];

статья «Антифосфолипидный синдром: клинический случай варианта Снеддона» М.М. Ермакова, Е.В. Нефедова, В.В. Иванова; Республиканская клиническая больница, Чебоксары (журнал «Здравоохранение Чувашии» №2, 2018) [читать];

статья «Антифосфолипидный синдром: клиника и генетика тромботических проявлений» Васильев Д.В., Чернобай Л.В., Васильева О.В.; Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьковский национальный медицинский университет, Украина (Український журнал медицини, біології та спорту, №4, 2017) [читать];



презентация «Антифисфолипидный синдром как причина инсульта» Шмонин А.А., Санкт-Петербург Союз Реабилитологов России, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Городская Больница №26; 2017 [читать];

статья «Неврологические проявления вторичного антифосфолипидного синдрома» И.Э. Есауленко, В.А. Куташов, О.В. Ульянова ; ФГБОУ ВО «Воронежский ГМУ им. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ (Саратовский научно-медицинский журнал, №1, 2017) [читать];

статья «Особенности неврологических проявлений у пациентов с антифосфолипидным синдромом» О.В. Ульянова, В.А. Куташов, Т.Ю. Хабарова; ГБОУ ВПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, Кафедра психиатрии и неврологии ИДПО (журнал «Вестник КазНМУ» №2, 2016) [читать];

статья «Антифосфолипидный синдром как одна из основных причин развития инсульта в молодом возрасте» В.В. Самохвалова, ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского», Симферополь (Кримський терапевтичний журнал, №1, 2013) [читать];

статья «Нейровизуализационная характеристика головного мозга при антифосфолипидном синдроме с помощью магнитно-резонансной томографии» А.Э. Цориев, О.М. Лесняк, А.Г. Солодовников; Областная клиническая больница №1; Уральской государственной медицинской академии, Екатеринбург (журнал «Клиницист» №3, 2007) [читать];

автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н. «Первичный антифосфолипидный синдром, имитирующий рассеянный склероз (клиническое, иммунологическое, нейрофизиологическое и нейровизуализационное исследование)» Джамантаева Б.Д., Научный центр неврологии Российской Академии Медицинских Наук; Москва, 2007 [читать];



статья «Антифосфолипидные антитела, их патогенетическое и диагностическое значение при акушерской патологии» Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х., Макацария Н.А., Егорова Е.С., Баймурадова С.М., Машкова Т.Я.; ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва (журнал «Акушерство, гинекология, репродукция» №2, 2014) [читать];

клинические рекомендации «Лечение антифосфолипидного синдрома» Общероссийская общественная организация «Ассоциа-ция ревматологов россии» Москва, 2013 [читать];

статья «Основные принципы лечения антифосфолипидного синдрома» В.А. Куташов, О.В. Ульянова; кафедра психиатрии и неврологии ИДПО, ГБОУ ВПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ, Москва (журнал «Прикладные информационные аспекты меди-цины» №2, 2016) [читать];

книга (монография) «Антифосфолипидный синдром» Е.Л. Насонов; книга рекомендована к изданию бюро Отделения клиничес-кой медицины РАМН; М.: Литтерра, 2004 [читать]


© Laesus De Liro



стрелка_вверх.gif


авторское_право_закон.pngУважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: laesus@mail.ru) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.




[читать] (или скачать)
статью в формате PDF


... этот синдром по-прежнему диагностируется [!!!] крайне редко или с опозданием, что нередко способствует развитию разнообразных осложнений и инвалидизации пациентов.



Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (СОЦВ, Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome - RCVS) - клинический и радиологический синдром, который характеризуется [1] острейшим дебютом головных болей и [2] сегментарной вазоконстрикции мозговых артерий ([!!!] на ранних этапах заболевания может отсутствовать), которая разрешается в течение 3-х месяцев. В литературе этот синдром [первичный, идиопатический, вариант] также известен под названиями «синдром Колла - Флеминга» (СОЦВ впервые описан в 1988 г. Грегори Колл и Мэри Флемминг).

ОЦВС обычно встречается в возрасте от 20 до 50 лет (для мужчин характерен более ранний дебют - примерно в возрасте 30 лет, для женщин - более поздний - около 50 лет). В литературе имеются единичные описания СОЦВ в детском и подростковом возрасте.

Отличительный клинический признак СОЦВ - громоподобная головная боль (ГрГБ), которую можно определить как тяжелую, пульсирующую головную боль, достигающую максимума через 1 минуту после начала. В случае СОЦВ ГрГБ чаще всего билатеральная и диффузная, хотя в некоторых случаях может локализоваться в затылочной области. Частота громоподобной боли у пациентов с ОЦВС достигает 94 - 100%, а в 70 - 76% случаев может быть единственным симптомом (у меньшинства наблюдаются менее интенсивные или подострые головные боли, и очень редко головные боли вообще отсутствуют). У пациентов с ОЦВС, у которых имеется мигрень, ГрГБ отличается от мигренозной в локализации, тяжести и качеств. ГрГБ боль может сочетаться и с другими симптомами - тошнотой, рвотой, диплопией, повышением артериального давления и светочувствительностью. Также среди других клинических признаков ОЦВС можно выделить генерализованные приступы, энцефалопатию, фокальный неврологический дефицит, нарушение психического состояния, транзиторные ишемические атаки, ишемические инсульты, внутричерепные кровоизлияния, отек мозга и PRES (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome - синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии).



читайте также пост: Синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



СОЦВ может возникать спонтанно, без очевидной причины, или быть вторичным по отношению к известному триггеру (25 - 60% случаев). К наиболее частым триггерам первичного СОЦВ, которые выявляются более чем у 80% пациентов, относятся факторы, схожие по механизму с пробой Вальсальвы (интенсивная физическая нагрузка, дефекация, сексуальная активность, кашель), а кроме того, воздействие тепла или холода (горячая ванна, сауна, холодный душ) и значительное эмоциональное напряжение; у одного пациента может отмечаться сочетание нескольких триггеров.

Ключевые диагностические критерии СОЦВ, предложены Calabrese L. и соавт. в 2007 году:




Эти критерии были частично переработаны Международным Обществом Головной Боли (несмотря на то, что эти критерии не были подтверждены проспективным исследованием, они оказались очень полезными для диагностики СОЦВ и повышения информированности врачей о данном синдроме):

[1] тяжелые, острые головные боли с/без дополнительных неврологических симптомов;
[2] монофазное течение заболевания без новых симптомов в течение 1 месяца после начала;
[3] отсутствие доказательства в пользу аневризмальных субарахноидальных кровоизлияний (аСАК);
[4] нормалдьный анализ ЦСЖ или незначительные отклонения (белок < 80 мг/дл, лейкоциты < 10/мм3, нормальный уровень глюкозы);
[5] мультифокальная сегментарная вазоконстрикция артерий головного мозга по результатам ЦСА (цифровой субтракционной ангиографии), КТ- или МРТ-ангиографии;
[6] обратимость ангиографических нарушений в течение 12-ти недель после начала; если смерть пациента наступила раньше этого срока, то при посмертном исследовании должны быть исключены васкулиты, атеросклероз интракраниальных артерий, аневризмальные САК, которые могут манифестироваться с подобными СЦОВ симптомами (головные боли, инсульт).



Запомните! При возникновении у пациента однократного или повторных эпизодов ГрГБ следует, в первую очередь, исключить их симптоматический характер, т. е. дебют серьезной патологии (субарахноидальное кровоизлияние - САК; диссекция артерий, геморрагический или ишемический инсульт и др.) и провести тщательное клиническое и инструментальное (нейровизуализационное) обследование.



читайте также пост: Громоподобная головная боль (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



По данным исследователей проблемы (т.е. СОЦВ), более чем у 60% пациентов СОЦВ имеет симптоматический (вторичный) характер. Возможные причины вторичного СОЦВ и другие диагнозы, которые могут использоваться для обозначения этого состояния, представлены в таблице:




Как уже упоминалось выше, типичным признаком СОЦВ (как [1] первичной, так и [2] вторичной природы) является картина сегментарной или мультифокальной вазоконстрикции церебральных артерий. Поэтому в инструментальной диагностике причин ГрГБ методами выбора являются нейровизуализационные - магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, включая МР-ангиографию [см. «1»] (МРА) и МР-венографию (МРВ). На МРА мультифокальная вазоконстрикция имеет вид «связки сосисок» или «четок». Высокая чувствительность и специфичность делают МРА «золотым» диагностическим стандартом при СОЦВ (однако следует помнить, что при проведении МРА на ранних стадиях СОЦВ вазоконстрикция может не выявляться; для повышения вероятности ее обнаружения целесообразно проведение повторных ангиографических исследований [что в большинстве случаев оказывается маловыполнимым]). Использование классической рентгеноконтрастной (селективной [цифровой субтракционной]) ангиографии [см. «2»] или КТ-ангиографии показано только при возникновении диагностических трудностей. Данная рекомендация связана в первую очередь с риском развития осложнений и ограничениями для частого повторного проведения рентгеноконтрастных манипуляций.




Запомните! Если тщательное клиническое и повторное (в течение 2-х недель от момента начала ГрГБ, что обязательно, для диагностики СОЦВ), [1] нейровизуализационное и [2] ангиографическое обследование не выявляют данных за органическое повреждение головного мозга, то есть нет причин, перечисленных в таблице («Вторичный СОЦВ» - см. выше), вероятно, ГрГБ имеет первичную (доброкачественную) природу.

СОЦВ является неотложным состоянием и требует обязательной госпитализации. Доказательная база по фармакотерапии СОЦВ ограничена. Препаратами выбора являются блокаторы кальциевых каналов (нимодипин [при вазоконстрикции легкой и средней степени тяжести возможно per os]). Оценка эффективности терапии проводится на основании положительной динамики клинических (купирование головной боли) и инструментальных (ангиографических, ультразвуковых) характеристик (тяжесть, прогрессирование вазоконстрикции, развитие осложнений). В единичных клинических наблюдениях показана эффективность других блокаторов кальциевых каналов (никардипина и верапамила), а также парентерального применения простациклина и сернокислой магнезии. При рефрактерном к терапии СОЦВ со значительной степенью вазоспазма рекомендуется интраартериальное введение нимодипина, верапамила или ингибитора фосфодиэстеразы - милринона. При этом следует учитывать риск реперфузионных осложнений. Учитывая тот факт, что осложнения при СОЦВ могут развиваться после купирования ГрГБ, рекомендуется использование нимодипина до момента полного или почти полного регресса вазоспазма по данным МРА.


Подробнее о СОЦВ в следующих источниках:

лекция «Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции» А.В. Сергеев, В.В. Осипова, Г.Р. Табеева, Е.В. Снопкова; Отдел неврологии и клинической нейрофизиологии НИЦ, кафедра нервных болезней лечебного факультета, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Неврологический журнал, №3, 2012) [читать] или (Российский журнал боли, №2, 2012) [читать];

статья «Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome, Part 1: Epidemiology, Pathogenesis, and Clinical Course» T.R. Miller, R. Shivashankar, M. Mossa-Basha, and D. Gandh (American Journal of Neuroradiology, August 2015) [читать] или [читать] или [читать];

статья «Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome, Part 2: Diagnostic Work-Up, Imaging Evaluation, and Differential Diagnosis» T.R. Miller, R. Shivashankar, M. Mossa-Basha, and D. Gandhi (American Journal of Neuroradiology, September 2015) [читать] или [читать];

статья «Диагностика синдрома обратимой церебральной вазоконстрикции: клинические проявления и данные методов лучевой диагностики» Е.Г. Клочева, В.В. Голдобин; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург (журнал «Лучевая диагностика и терапия» №3, 2018) [читать];

статья «Первичный ангиит центральной нервной системы с цефалгическим синдромом» Старикова Н.Л., Заломова Е.В.; ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» МЗ РФ, Пермь; Госпиталь ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД РФ по Пермскому краю», Пермь (журнал «Клиническая медицина» №6, 2017) [читать]


© Laesus De Liro



стрелка_вверх.gif


авторское_право_закон.pngУважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: laesus@mail.ru) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.




… наиболее тяжелое и прогностически неблагоприятное проявление туберкулеза - туберкулез и центральной нервной системы (ЦНС), диагностика которого сложна даже в наши дни, при значительно возросшем арсенале диагностических и лечебных возможностей.

Патология нервной системы нередко сопутствует туберкулезу, однако по многим причинам диагностируется нечасто. Так поражение центральной нервной системы (ЦНС) встречается у 5% взрослых больных и у 30% детей. Около 10% всех больных туберкулезом имеют вовлечение ЦНС. Трудности диагностики и лечения, и неблагоприятный прогноз туберкулеза ЦНС обуславливают постоянный интерес к этой проблеме.



Туберкулез центральной системы (ТЦНС) - воспаление мягких мозговых оболочек и головного мозга, вызванное микобактерией туберкулеза [МБТ] (если штаммы МБТ устойчивы, по меньшей мере, к изониазиду и рифампицину, а также к одному из фторхинолонов и одному из трех инъекционных препаратов второго ряда - капреомицину, канамицину или амикацину, - то это ТЦНС с широкой лекарственной устойчивостью у взрослых).

Установлено, что для проникновения МБТ в ЦНС есть несколько путей: [1] гематогенный - считается основным при диссеминированном туберкулезе легких, первичном туберкулезном комплексе; [2] лимфогенный - проявляется чаще при туберкулезном процессе во внутригрудных лимфоузлах; [3] контактный - перенос туберкулезной инфекции из тканей, непосредственно прилежащих к мозговой оболочке, например из тел позвонков, костей черепа, структур внутреннего уха. Установлено, что форма поражения ЦНС зависит также от способа внедрения МБТ в организм: при непосредственном введении их в оболочки и ткань мозга развивается менингит, при интракаротидном - туберкулема.

Патогенетически, кроме непосредственного действия микроорганизма, имеют место и опосредованные факторы повреждения. Одним из опосредованных (неспецифических) патогенетических факторов развития неврологической патологии у больных туберкулезе органов дыхания является развитие эндотоксикоза. Признаки эндотоксикоза наблюдаются у всех больных, их выраженность зависит от тяжести процесса и формы заболевания. Выделяют несколько причин возникновения синдрома эндогенной интоксикации: [1] вследствие образования продуктов жизнедеятельности и распада МБТ; [2] в результате действия токсинов, образующихся в самой легочной ткани; [3] вследствие накопления токсических продуктов белкового распада (среднемолекулярных пептидов) в организме больного, но не низкомолекулярных продуктов белкового катаболизма, таких как аммиак, мочевина, креатинин; [4] медикаментозная токсемия. Наряду с этим имеет место нарушение общей реактивности организма, избыточная активация процессов перекисного окисления липидов, повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Некоторыми исследователями выявлены также признаки иммунного воспаления (в результате аллергизации организма к МБТ) и васкулита (в виде ретиноваскулита, а также структурных сдвигов со стороны кожных капилляров).

Патологическая анатомия туберкулезного поражения нервной системы - важный раздел, помогающий правильно оценить имеющуюся неврологическую симптоматику. Врачу-клиницисту необходимо знать несколько основных положений: [1] при ТЦНС возникает специфический процесс, который имеет фазы экссудации и пролиферации; фаза экссудации характеризуется набуханием мягкой мозговой оболочки, пропитыванием ее желатиноподобным экссудатом, содержащим фибрин и некротические массы; фаза пролиферации - образованием туберкулезных гранулем, в первую очередь в периваскулярной ткани оболочек и мозжечка, с казеозным некротизированием и формированием грануляционной ткани; [2] первоначальные изменения в оболочках мозга происходят по типу васкулита с фибриноидным набуханием стенок, приводящим к нарушению гематоэнцефалического барьера, в результате чего инфицируется спинномозговая жидкость (СМЖ); [3] наиболее частая локализация первичного поражения оболочек мозга - область его основания; [4] при продуктивном туберкулезе образуются мелкие просовидные гранулемы с явлениями фиброза и отека мозговых тканей.

Клинические формы ТЦНС в целом изучены хорошо. Тем не менее существует достаточно выраженный полиморфизм поражения нервной системы при туберкулезе органов дыхания, который в последнее время отмечают многие исследователи. Такой полиморфизм объясняется рядом факторов, оказывающих разрушительное действие на нервную систему: кроме МБТ, продуктов ее жизнедеятельности и распада большую роль играют сопутствующий алкоголизм, побочное действие противотуберкулезных препаратов и др.

При всем многообразии клинических церебральных проявлений их можно сгруппировать в четыре типичные формы с поражением оболочек и вещества головного мозга: [1] туберкулезный менингит (ТМ), [2] туберкулезный менингоэнцефалит (ТМЭ), [3] туберкулезный менингоэнцефаломиелит (ТМЭМ) и [4] туберкулема ЦНС. Причем одна клиническая форма туберкулеза нервной системы легко переходит в другую, и если заболевание начинается с ТМ и его в процессе лечения остановить не удалось, он вполне может перейти в другую форму - ТМЭ или ТМЭМ.

Обратите внимание! Существуют так называемые миксты, при которых туберкулезное поражение ЦНС сочетается с поражением другой этиологии, чаще всего [1] вирусной и [2] бактериальной, но встречаются сочетания и с [3] грибковым поражением.

Туберкулезный менингит (ТМ) имеет ряд отличий от менингита другой этиологии. ТМ развивается постепенно, его продромальный период характеризуется общим недомоганием, повышенной утомляемостью, потливостью, сонливостью, снижением аппетита, субфебрильной температурой и головной болью. Страдают вегетативные функции, больные худеют (вследствие снижения аппетита), кожные покровы становятся бледными. Иногда отмечаются тошнота и рвота. Могут присоединиться психотические расстройства. Продромальный период длится от 1 до 4 недель. После этого развивается неврологическая симптоматика, которая начинается с появления менингеальных знаков: ригидность мышц затылка, симптомы Брудзинского, Кернига и др. В данный период температура тела повышается до высоких цифр. Состояние больного резко ухудшается, наблюдается симптоматика внутричерепной гипертензии (интенсивная головная боль, тошнота, рвота, общая гиперестезия, развитие судорожных припадков - как локальных, так и общих).

Вторая отличительная особенность ТМ - типичная локализация поражения головного мозга (ГМ). Чаще всего ТМ имеет базальную локализацию, вследствие чего поражаются черепные нервы: глазодвигательный, отводящий, лицевой, преддверно-слуховой и зрительный. Клинические симптомы их поражения: двоение в глазах, головокружение, шум в ушах, зрительные нарушения (вследствие неврита зрительных нервов или застоя на глазном дне) и др.

Выявляют несколько вариантов течения туберкулезного поражения оболочек и вещества ГМ: [1] абортивное: клиническое выздоровление не позже трехмесячного периода лечения; [2] острое и подострое течение с летальным исходом; [3] хроническое течение и благоприятный исход; [4] хроническое течение и поздний смертельный исход (через 4 - 12 месяцев).

Спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением, количество белка повышено (от 1 до 5 г/л). При высоком содержании белка СМЖ опалесцирует, выпадает фибринная пленка. Плейоцитоз достигает 700 клеток на 1 мм3 и более. Цитоз преимущественно лимфоцитарный - от 70 до 80%. Важным диагностическим признаком считается значительное снижение в СМЖ уровня глюкозы (< 2,5 ммоль/л) и хлоридов (<120 ммоль/л). МБТ выявляются у 30 - 40% больных.

Течение ТМ (как острое, так и хроническое) может осложниться церебральным инфарктом, редко слепотой, при этом на МРТ головного мозга выявляются признаки перихиазмального отека, а при прогрессировании процесса - гидроцефалии и церебральных инфарктов. Описано возникновение синдрома сирингомиелии, при этом ее раннее развитие обусловлено воспалительным отеком и ишемией спинного мозга (СМ), позднее - арахноидитом.

Летальность от ТМ достаточно высока (по разным источникам, от 10 до 57%), что может быть связано со степенью тяжести заболевания при поступлении и с длительностью клинических проявлений при предшествующей госпитализации. К летальному исходу могут привести обструктивная гидроцефалия и милиарное распространение, развивающиеся в результате несвоевременно проведенной химио- и патогенетической терапии ТМ. Высок риск смертельных исходов от ТМ у ВИЧ-инфицированных больных при наличии множественной лекарственной устойчивости, так как ранние диагностические методы ее выявления отсутствуют.

Туберкулезный менингоэнцефалит (ТМЭ) - более тяжелая форма поражения ЦНС, которая включает поражение не только оболочек, но и вещества головного мозга. При данной клинической форме неврологическая симптоматика будет зависеть от локализации зон поражения мозга. При этом могут возникать как очаговые симптомы, так и проводниковые расстройства с клиническими проявлениями в форме пирамидных парезов и параличей, а при поражении подкорковых ганглиев - в форме акинетико-ригидного синдрома, чувствительных нарушений, иногда мозжечковых расстройств. При анализе СМЖ выявляются те же изменения состава, что и при ТМ. Течение тяжелое, с обострениями.

Туберкулезный менингоэнцефаломиелит (ТМЭМ) представляет собой специфическое воспалительное поражение всего длинника цереброспинальной оси, что обусловливает исключительную тяжесть течения. Клиническая картина включает синдром поражения мозговых оболочек и черепных нервов на основании мозга, ГМ с очаговыми и проводниковыми симптомами разной модальности и, наконец, синдромы поражения спинного мозга - очагового и диффузного, а также корешков СМ. Пациентов беспокоят опоясывающие боли в пояснице, животе, слабость, онемение конечностей, расстройство функции тазовых органов. В случае, когда первично возникает очаговое поражение, возможно его диффузное распространение.

Данная форма отличается от предыдущих составом СМЖ. В ней высокое содержание белка (до 10 г/л), поэтому нередко отмечается спонтанная коагуляция ликвора, возможен полный блок ликворного пространства. На ранних стадиях заболевания в СМЖ преобладают нейтрофилы, однако очень быстро цитоз становится лимфоцитарным.

Обратите внимание! Обычно диагностика туберкулезного воспалительного поражения оболочек и тканей мозга затруднена в связи с тем, что при наличии четкой клинической картины изменения в СМЖ не носят специфический характер по таким признакам, как повышение белка, появление фибринной пленки, снижение уровня сахара и хлора, а являются симптомами, лишь указывающими на возможность наличия туберкулеза.

Диагноз устанавливается на основании сочетания следующих критериев: [1] постепенное развитие процесса, начиная с продромальной фазы; [2] поражение черепных нервов в дебюте процесса; [3] характерные изменения состава СМЖ; [4] наличие первичного очага туберкулеза экстраневральной локализации; [5] положительный эффект от специфического лечения; [6] выявление МБТ в СМЖ (тем не менее в клинической практике данное исследование малоинформативно за исключением применения метод полимеразной цепной реакции [ПЦР] - с ее помощью обнаруживается ДНК МБТ и определяется их количество; гнездная ПЦР повышает чувствительность более чем в 1000 раз).

Туберкулема головного мозга (ТГМ) - это редкое туберкулезное поражение ЦНС (до 2%). Возникает при гематогенной диссеминации возбудителя из первичного туберкулезного очага. Туберкулема - это, по сути, туберкулезная гранулема. ТГМ могут быть единичные и множественные, чаще всего встречается субтенториальная локализация туберкулем (до 80%). Как правило, болеют мужчины, взрослые, но заболевание наблюдается и у детей. ТГМ проявляет себя как любое опухолевидное образование. Встречаются два типа течения болезни: [1] острое начало с подъемом температуры и быстрым развитием симптомов поражения ГМ; [2] медленное развитие симптомов с ремиссией. [!!!] Появление ТГМ не следует расценивать как признак неуспешного лечения системного туберкулеза. Они могут развиваться в любом случае при гематогенном распространении.

Диагностика ТГМ основана на данных анамнеза, наличии первичного очага туберкулеза, синдромах поражения ЦНС. Выделяют два синдрома поражения ЦНС: [1] синдром внутричерепной гипертензии, проявляющийся распирающими головными болями, тошнотой, рвотой, признаками застоя на глазном дне, и [2] синдром очаговых и проводниковых расстройств, характеристика которого зависит от локализации ТГМ. Достаточно часто ТГМ сопровождаются эпилептическими пароксизмами. СМЖ может быть в норме, иногда выявляется белково-клеточная диссоциация (как при опухолевых процессах).




Причины, затрудняющие диагностику ТГМ: [1] ТГМ часто дебютирует синдромом внутричерепной гипертензии с последующим присоединением симптоматики очагового поражения головного мозга, и при нейровизуализации выявляются изменения, характерные для опухоли (глиомы или астроцитомы); в результате ТГМ, будучи объемным образованием, расценивается как опухоль; [2] ТГМ нередко служит первым признаком проявления туберкулезного процесса в организме больного, но у невролога или нейрохирурга, обнаружившего симптомы опухоли, отсутствует настороженность в плане возможной диагностики ТГМ; [3] сочетание ТГМ с конгломератными туберкулемами в легких, которые симулируют наличие у больного опухоли легкого с метастазированием опухолевого процесса в ГМ.

На компьютерной томографии (КТ) ТГМ в ранней стадии определяют как некапсулированный участок поражения низкой плотности или изоденсивное, с узловым накоплением контраста. Вокруг - явления отека. Позже на КТ обнаруживается округлый очаг минимальной гиперденсивной плотности с капсулой. Существуют также критерии нейровизуализационной диагностики ТГМ для стадии грануляционного формирования: очаговые поражения без четких границ с умеренным или легким перифокальным отеком. Чаще это одностороннее образование, напоминающее метастатическое поражение головного мозга. Кальцинаты на рентгенографии черепа выявляются в 6% случаев. Многие авторы, обнаружившие ТГМ, описывают полушарное поражение мозжечка с синдромом внутричерепной гипертензии, мозжечковой дисфункцией и (достаточно часто) с брунсо-подобными пароксизмами. Диагностика ТГМ сложна, поэтому диагноз ставится рентгенологически или патоморфологически, чаще посмертно.

Туберкулемы могут быть спинальными (ТСМ). Встречаются редко, однако с широким распространением МРТ и ростом заболеваемости ВИЧ и ВИЧ-связанной туберкулезной инфекцией растет заболеваемость и этой патологией. Описаны ТСМ с локализацией на уровне С5 - С6, манифестировавшие синдромом Броун-Секара. При интрамедуллярном расположении ТСМ проявляется прогрессирующим парапарезом и отсутствием улучшения на фоне противотуберкулезной терапии. В этом случае показано раннее хирургическое вмешательство. Один из возможных вариантов интрамедуллярной ТСМ - туберкулема конуса СМ с неврологическим дефектом в виде нижнего монопареза. Дифференциальный диагноз проводится с опухолями, абсцессами, гуммами.


Подробнее о ТЦНС в следующих источниках:

статья «Туберкулезные поражения нервной системы и неврологические осложнения туберкулеза органов дыхания: класси-фикация, клиника и диагностика» С.А. Лихачёв, А.В. Ивашинко; РНПЦ неврологии и нейрохирургии (журнал «Медицинские новости» №9, 2008) [читать];

статья «Неврологические проявления у больных с туберкулезом ЦНС» Куряченко Ю.Т, ФГБОУ ВО «Новосибирский государ-ственный медицинский университет» МЗ РФ, кафедра неврологии (журнал «Неврология Сибири» №2(4), 2018) [читать];

статья «Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике нейротуберкулеза» Г.Т. Аманбаева, Центр лучевой диагностики ЮРФА, г. Бишкек, Кыргызская Республика (журнал «Лучевая диагностика и терапия» №3(6), 2015) [читать];

статья «Алгоритм диагностики туберкулезного менингита» А.С. Ракишева, Г.А. Шопаева, Г.Э. Тулепова, Т.К. Утаганова, Д.А. Жумаханова; Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова (журнал «Вестник КазНМУ» №4, 2015) [читать];

статья «Комплексная диагностика туберкулеза мозговых оболочек, центральной нервной системы и их осложнений» О.Н. Суменкова, Р.Е. Береснева, О.А. Косарева, Н.В. Ставицкая; НИИ фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»; УКБ фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва (журнал «Туберкулез и болезни легких» №7, 2014) [читать];

статья «Туберкулез мозговых оболочек: диагностика, клиническое течение и реабилитация» О.Н. Барканова, С.Г. Гагарина, А.А. Калуженина; ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ РФ (журнал «Лечение и профилак-тика» № 4(16), 2015) [читать];

статья «Поражение центральной нервной системы у больных туберкулезом в современных эпидемических условиях» Синицын М.В., Богородская Е.М., Родина О.В., Кубракова Е.П., Романова Е.Ю., Бугун А.В.; ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» ДЗМ (журнал «Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение» №1, 2018) [читать];

статья «Современные алгоритмы микробиологической диагностики туберкулеза» Э.В. Севастьянова, Л. Н. Черноусова; ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», Москва (журнал «Туберкулез и болезни легких» №7, 2018) [читать]


© Laesus De Liro



стрелка_вверх.gif


авторское_право_закон.pngУважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: laesus@mail.ru) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.




Лабиринтит



Лабиринтит (Л) - воспалительное заболевание внутреннего уха различной этиологии, которое проявляется сочетанным поражением вестибулярных и звуковых анализаторов (т.е. имеет место сочетание ипсилатеральных симптомов [1] вестибулярного нейронита [неврита] и [2] острой сенсоневральной тугоухости [кохлеарная симптоматика]).



Многие исследователи придают значение исключительно кохлеарным расстройствам, изучая нейросенсорный компонент тугоухости при воспалительных заболеваниях среднего уха. Это, вероятно, связано с тем, что вестибулярный анализатор имеет более мощные адаптационные механизмы и, как правило, при своевременном купировании воспалительного процесса в функциональном смысле возвращается к норме. Тем не менее отмечено, что в большинстве случаев при поражении кохлеарных структур выявляются и вестибулярные нарушения (вестибулярный и слуховой анализаторы тесно взаимосвязаны, поэтому повреждающие факторы, приводящие к нарушению нормальной работы внутреннего уха, влияют на периферический отдел не только слухового, но и вестибулярного анализатора). Однако следует помнить, что при отсутствии своевременного и полноценного лечения вестибулярные нарушения прогрессируют и могут носить необратимый характер, что ведет к значительному ухудшению качества жизни больного, а в ряде случаев - к стойкой утрате трудоспособности.



Справочная информация. Внутреннее ухо расположено в каменистой части височной кости и имеет два основных элемента - костный и перепончатый лабиринт. Костный лабиринт состоит из серии костных полостей (в каменистой части височной кости) - улитки, преддверия и трех полукружных каналов. Перепончатый лабиринт расположен в костном лабиринте. Он состоит из улитки, полукружных протоков, эллиптического мешочка (utriculus) и сферического мешочка (sacculus). Перепончатый лабиринт заполнен жидкостью, называемой эндолимфой. Между стенками обоих лабиринтов находится небольшая щель, которая содержат жидкость под названием перилимфа. Внутреннее и среднее ухо соединяют два отверстия (окна), оба покрыты мембранами: овальное окно находится между средним ухом и преддверием, тогда как круглое окно отделяет среднее ухо от улитки.



АНАТОМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ВНУТРЕННЕГО УХА [УВЕЛИЧИТЬ]




Развитие Л возможно несколькими путями: [1] тимпаногенным - при обострении хронического среднего гнойного отита (ХСО), реже при остром гнойном отите; [2] гематогенным; [3] менингогенным; [4] травматическим. Наиболее частой причиной Л является воспаление среднего уха (частота лабиринтных осложнений не превышает 5%). По распространенности процесса различают ограниченный и диффузный Л, а по характеру экссудата - серозный и гнойный.

В настоящее время известно большое количество путей распространения инфекции из среднего во внутреннее ухо: через окна преддверия и улитки, при разрушении кариозным процессом костных стенок лабиринта, по преформированным путям (через существующие пути кровоснабжения и иннервации лабиринта). Часто инфекция распространяется на лабиринтные структуры через мембранозные образования окна улитки и преддверия.

Сначала формируется ограниченный Л из-за разрушения кости кариозным процессом. В этом месте развивается остеит с последующим ограничением локуса воспаления грануляциями, которые удерживают бактерии от проникновения во внутреннее ухо. Клиники у данной формы чаще всего нет. Если грануляции не плотно прикрывают сформировавшееся окно в костном лабиринте (чаще всего в горизонтальном полукружном канале), то манифестацией ограниченного Л являются симптомы наличия перилимфатической фистулы. Проникновение во внутреннее ухо бактерий и/или продуктов их жизнедеятельности (при любом обострении [гнойного] ХСО), как правило, приводит к развитию диффузного Л. Однако чаще сначала в лабиринт проникают продукты воспалительного процесса и бактериальные токсины с развитием серозного [ограниченного] Л. Это увеличивает проницательную способность сосудов stria vascularis (сосудистой полоски), что вызывает усиление продукции эндолимфы. Увеличивающееся давление во внутреннем ухе (эндолимфатический гидропс) приводит к угнетению рецепторов находящихся в нем анализаторов - развивается острая нейросенсорная тугоухость, шум в ухе (тиннитус), головокружение, дизэквилибриум (см. далее), тошнота/рвота. Если процесс на этом останавливается без присоединения бактериальной флоры, то со временем функция рецепторов может восстановиться. Если же экссудация во внутреннем ухе приводит к разрыву окон улитки изнутри, то бактериальная флора проникает в лабиринт и воспаление принимает диффузный гнойный характер (в т.ч. появляются характерные изменения со стороны крови и лихорадка). При этом происходит полная гибель вестибулярных и слуховых рецепторов с исходом в тотальную нейросенсорную тугоухость и односторонний вестибулярный дефицит (однако, в отличие от кохлеарной симптоматики, вестибулярная симптоматика через 6 - 12 месяцев будет компенсирована в различной степени при помощи нейропластических свойств ЦНС). Так как Л в подавляющем большинстве случаев является вторичным заболеванием, то к картине Л присоединяются симптомы первичного процесса (перфорация барабанной перепонки и гноетечение, менингеальные знаки, симптомы перелома пирамиды височной кости и т.д.).



читайте также пост: Нейросенсорная тугоухость [у взрослых] (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Справочная информация. Эндолимфатический гидропс (или синдром Меньера [далее - ЭГ]) - это состояние, которое характеризуется повышением давления в эндолимфатической системе внутреннего уха, включающей улитковый ход, сферический (саккулюс), эллиптический (утрикулюс), мешочки преддверия, эндолимфатический проток и мешок, перепончатые полукружные каналы. Большинство авторов считают, что причиной развития ЭГ является, с одной стороны, усиление выработки эндолимфы сосудистой полоской спирального органа улитки, а с другой стороны - нарушение процесса ее резорбции в эндо-лимфатическом протоке и мешке.

ЭГ наблюдается при ряде заболеваний: при болезни Меньера (идиопатический ЭГ), хроническом гнойном среднем отите, отосклерозе, травмах лабиринта, острой сенсоневральной тугоухости, при сифилитическом поражении височной кости, при вертебрально-базилярной недостаточности - это так называемый «вторичный эндолимфатический гидропс».

Клинически ЭГ характеризуется триадой симптомов. [1] Приступы системного головокружения: возникают внезапно, иногда имеют ауру в виде усиления или появления заложенности больного уха, шума в ухе и др.; эти приступы всегда сопровождаются различными вегетативными проявлениями, основным из которых является тошнота и рвота. [2] Шум в ухе: односторонний, чаще всего низко- или среднечастотный, усиливающийся до и вовремя приступа системного головокружения. [3] Тугоухость: прежде всего односторонняя, носит флюктуирующий характер, а при аудиологическом исследовании определяется так называемая скалярная или ложная сенсоневральная тугоухость (читайте также статью «Диагностика эндолимфатического гидропса» А.И. Крюков, Н.Л. Кунельская, Е.В. Гаров, Р.Г. Антонян, А.С. Шеремет, Е.Е. Загорская, Е.В. Байбакова; Московский научно-практический центр оториноларингологии ДЗМ (журнал «Вестник оториноларингологии» №2, 2013) [читать];



Классическое течение лабиринтита имеет 2 фазы: [1] фазу ирритации («яркой» клинической картины), длящуюся от нескольких минут до нескольких часов (первые признаки Л могут проявляться кратковременным расстройством равновесия), и [2] фазу угнетения, длящуюся днями-неделями. Так как и в том, и в другом случае имеется дисбаланс между больным и пораженным ухом, клинически они будут протекать идентично, единственным отличием является направление нистагма. В фазе ирритации, наряду с [1] сопровождающейся шумом в ухе тугоухостью (имеющей сенсоневральный характер) появляются такие симптомы, как [2] головокружение (имеющее системный [vertigo - иллюзорное ощущение: вращения предметов вокруг больного, обычно в одной плоскости, а также вращения, проваливания или опрокидывания самого пациента] и приступообразный характер), [3] нарушение равновесия и походки (пациенты передвигаются, широко расставив ноги с отклонением тела в сторону больного уха), [4] тошнота, рвота, [5] нистагм (последний имеет следующие характеристики, которые характерны для поражения периферического вестибулярного аппарат: [спонтанный] мелко- или средне-размашистый, живой, ритмичный, клонический, горизонтальный или с ротаторным компонентом, I - II степени, направлен в сторону раздраженного лабиринта; коррелирует со степенью выраженности вестибулярных нарушений). Спонтанный нистагм в начале заболевания (фаза ирритации) направлен в сторону больного уха (в фазу угнетения он может поменять свое направление в сторону здорового уха при гибели рецепторов на стороне поражения). Большую роль при формировании этих симптомов играет возникающий при Л эндолимфатический гидропс. Нарушение равновесия [баланса тела] (дизэквилибриум) характеризуется проявлениями разной выраженности - начиная от неустойчивости в позе Ромберга и заканчивая невозможностью встать с постели (поскольку при движениях резко усиливаются головокружение и вестибуло-вегетативные реакции; больные, как правило, лежат на стороне здорового уха). Покачивание или падение в какую-либо сторону зависит от состояния пораженного лабиринта (ирритация или деструкция). Направление падения при этом меняется при поворотах головы. Помимо обычного спонтанного нистагма, различают также вызванный (индуцированный) и прессорный нистагм (последний наблюдается при повышении давления в наружном слуховом проходе при надавливании на козелок). Большим разнообразием отличаются вегетативные проявления, такие как тошнота, рвота, изменение давления и частоты сердечных сокращений (умеренная брадикардия), повышенное потоотделение - холодный пот (вестибуло-вегетативный синдром). В некоторых случаях имеет место вовлечение в патологический процесс лицевого нерва с развитием пареза лицевой мускулатуры половины лица - периферического прозопареза (канал лицевого нерва в височной кости имеет сложную конфигурацию с двумя коленами, его общая длина 23 - 29 мм; в канале лицевого нерва выделяют следующие отделы: пирамидный или лабиринтный, барабанный или горизонтальный, сосцевидный или вертикальный). Если серьезных осложнений не возникает, через 2 - 3 недели головокружение и вегетативные расстройства постепенно прекращаются, походка при зрительном контроле улучшается, однако в ночное время или при закрытых глазах сохраняется возможность падения в сторону больного уха (быстрые движения головой также могут вызывать кратковременное головокружение).

Обратите внимание! Отличительной особенностью гнойного Л является [!!!] быстрое выключение вестибулярной и кохлеарной функций, иногда в течение нескольких часов от момента начала Л. При серозном лабиринтите указанные симптомы могут развиваться постепенно, и после ликвидации воспаления в лабиринте наблюдается полное или частичное восстановление его функций. Особой формой является некротический Л, который обычно носит вирусный характер, при этом развиваются тромбозы во внутреннем ухе с тотальной гибелью рецепторов - этот процесс имеет молниеносное течение. Ограниченный Л, развивающийся при хроническом эпитимпаните (воспаление надбарабанного пространства среднего уха), может протекать в течение длительного времени.

Обратите внимание! Согласно мнению большинства исследователей, выраженность вестибулярных и кохлеарных нарушений зависит от характера и длительности течения воспалительного процесса в среднем ухе, возраста пациента; большое влияние также оказывает наличие холестеатомы, фистулы лабиринта и размеры этой фистулы.

vopros.jpgДиагностика Л основана на совокупности симптомов [1] первичного процесса (как правило на фоне ОСО или обострения ХСО), [2] односторонней вестибулярной дисфункции (ирритация или дефицит), выявляемой клинически и/или при вестибулологическом обследовании, и [3] острой нейросенсорной тугоухости. При наличии развернутой клинической картины Л постановка диагноза не вызывает затруднений. Сложности возникают в диагностике начальной, или субклинической, стадии Л. Для этого необходимо выявление скрытых признаков поражения вестибулярного анализатора, что требует комплексного вестибулологического и отоневрологического исследования. В клинической практике такое обследование пациента проводится достаточно редко. Это приводит к тому, что назначение адекватной терапии запаздывает и болезнь прогрессирует.


Подробнее о лабиринтите в следующих источниках:

клинические рекомендации «Лабиринтит» Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, МЗ РФ, 2016 (каждые 3 года пересмотр) [читать];

клинические рекомендации «Лабиринтит» ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии имени Л.И. Свержевского» ДЗМ, 2014 [читать];

пособие «Периферические поражения лицевого нерва в оториноларингологии» К.А. Никитин, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Кафедра оториноларингологии; Санкт-Петербург, 2004 [читать];

статья «Диагностика и лечение субклинических форм лабиринтита при воспалительных заболеваниях среднего уха» Е.А. Довлатова, Л.А. Лучихин; Кафедра оториноларингологии лечебного факультета РГМУ, Москва (журнал «Вестник оторино-ларингологии» №1, 2012) [читать]


© Laesus De Liro



стрелка_вверх.gif


авторское_право_закон.pngУважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: laesus@mail.ru) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.




Дисферлинопатии

Дисферлинопатии (ДП) - это группа нейромышечных заболеваний (миопатий) аутосомно-рецессивного типа наследования, возникающих вследствие отсутствия или нарушения функциональности белка дисферлина в скелетной мышечной ткани вследствие мутаций в гене DYSF.

Дисферлин (англ. dystrophy-associated fer-1-like) - трансмембранный белок, содержащий семь С2 доменов и состоящий из 2080 аминокислот (231 кДа). Мутация в любом из пяти С2 доменах дисферлина (С2А, В, D, Е и G) может привести к формированию аномальной трехмерной структуры белка или к его деградации, что служит причиной развития заболевания (ДП). Ген DYSF, кодирующий белок дисферлин, охватывает более 150 тысяч пар нуклеотидов геномной ДНК и состоит из 55 экзонов. На интронном уровне обнаружено более 300 различных мутаций, большинство из которых представляют собой однонуклеотидные полиморфизмы. Синтез дефектного белка приводит к нарушению процессов репарации в мышечной ткани и ее атрофии (дисферлин играет важную роль в репарации мембран мышечных клеток).

В большинстве случаев основными клиническими признаками ДП являются прогрессирующая мышечная слабость и крайне избирательная мышечная атрофия. ДП чаще выявляются во взрослой популяции (и характеризуются дефицитом дисферлина разной степени). Чаще всего заболевание отчетливо проявляется и начинает прогрессировать после 20 лет, принимая разные фенотипические формы.

Сегодня понятие «дисферлинопатия» объединяет как минимум четыре клинических фенотипа: [1] дистальная миопатия Миоши, [2] аутосомно-рецессивная мышечная дистрофия типа 2В, [3] дистальная миопатия переднего ложа голени (DMAT) и так называемые [4] проксимально-дистальные формы. [!!!] К этой категории болезней также приближаются некоторые формы гиперкреатинфосфокиназемии (гиперКФКемии) и псевдометаболические синдромы.

В связи с упрощением диагностики стало очевидно, что распространенность ДП значительно выше, чем предполагалось ранее. Среди них миопатия Миоши - наиболее часто встречаемая форма дистальной миопатии. Из за отсутствия всеобщего национального регистра пока невозможно определить точное число пациентов с ДП. Тем не менее база данных по мутациям UMD DYSF, созданная в Марселе совместно с североамериканской ассоциацией больных Jain Foundation, содержит как минимум данные о 150 пациентах во Франции и о 600 - во всем мире (данные на 2012 год). ДП больше распространены в странах, для которых традиционны близкородственные браки, такие как Магриб, страны Ближнего Востока (например, Иран) и полуострова Индостан, в которых ДП могут составлять до 30% аутосомно-рецессивных случаев мышечной дистрофии взрослых. Распределение ДП на отдельные формы в зависимости от симптоматики варьирует по данным разных исследований: тем не менее дистальная миопатия типа Миоши и аутосомно-рецессивная мышечная дистрофия типа 2В по прежнему составляют подавляющее большинство - от 80 до 90% случаев.

Несмотря на высокую интенсивность исследований ДП остаются группой неизлечимых наследственных заболеваний. Одной из основных причин низкой эффективности методов лечения является отсутствие модели, наиболее точно воспроизводящей патологические процессы данного заболевания. Широко используются модели на основе животных, однако из-за значительных генетических отличий они не способны в полной мере воспроизвести все особенности протекания болезни у человека. Перспективным способом лечения ДП в настоящее время является генная терапия и модельные системы на основе клеточных линий человека, дефектных по дисферлину, представляют интерес для тестирования новых генотерапевтических препаратов.


Подробнее о ДП в следующих источниках:

статья (обзор) «Дисферлинопатии: проблема за пределами дистальных миопатий» J. Andoni Urtizberea, Госпиталь Марэн Андэ; перевод: М.О. Ковальчук (журнал «Нервно-мышечные болезни» №2, 2012) [читать];

статья «Миопатия Миоши: диагностика семейного случая дисферлинопатии» В.П. Федотов, О.П. Рыжкова, А.В. Поляков; БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1», г. Воронеж; ФГБНУ «Медико-генетический научный центр», Москва (журнал «Нервно-мышечные болезни» №1, 2016) [читать]


© Laesus De Liro



стрелка_вверх.gif


авторское_право_закон.pngУважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: laesus@mail.ru) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.






Наследственные моторно-сенсорные невропатии (НМСН) представляют собой генетически гетерогенную группу заболеваний периферических нервов (наследственные невропатии), в основе которых лежит первичный дефект в структуре периферических нервов (миелиновая оболочка или осевой цилиндр-аксон), различающихся типом наследования, клиническим полиморфизмом, особенностями электронейромиографических (ЭНМГ) изменений, объединенных одним названием ввиду сходства основных клинических проявлений заболевания.



[СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ]Справочная информация

Клиническая классификация наследственных нейропатий предполагает подразделение их на три основные группы:

[1] наследственные моторно-сенсорные нейропатии (НМСН) в основе которых лежат дегенеративные изменения миелиновой оболочки или аксонов двигательных и чувствительных волокон периферических нервов и спинномозговых корешков [НМСН ранее обозначались как болезнь Шарко–Мари–Тута (ШМТ)] (см. далее);

[2] наследственные моторные нейропатии (НМН) - группа редких заболеваний периферических нервов, характеризующихся классическим дистальным фенотипом мышечных атрофий и парезов, нормальной или слегка сниженной скорость проведения импульса по двигательным волокнам и сохранностью проведения по сенсорным волокнам периферических нервов (нередко в литературе обозначаются как «спинальный вариант болезни ШМТ»);

[3] наследственные сенсорные и сенсорно-вегетативные невропатии (НСН и НСВН) - редкие формы нейропатий, которые характеризуются дистальными нарушениями чувствительности, трофическими расстройствами и язвами в пораженных областях, остеомиелитом и деструкцией костной ткани дистальных отделов конечностей; в основе данных заболеваний лежит прогрессирующая дегенерация нейронов заднекорешковых ганглиев с поражением затем периферического вегетативного и двигательных нейронов.

Имеется также ряд других редких форм наследственных нейропатий, многие из которых являются проявлением различных системных генетических нарушений обмена (например, амилоидные нейропатии, порфирийные невропатии, невропатии при метаболических лейкодистрофиях и др.) [!!!] НМСН являются самыми распространенными в рассматриваемой группе заболеваний и имеют наибольшее значение в клинической практике.




НМСН на протяжении многих десятилетий обозначались как [!!!] болезнь Шарко-Мари-Тута, поскольку первые клинические описания НМСН как заболевания нервной системы, которое приводит к мышечной слабости и атрофии, с преимущественной локализацией поражения в дистальных отделах конечностей сделаны неврологами из Франции J. Charcot, P. Marie и врачом из Англии H. Tooth в 1886 году.

По данным Всемирной федерации неврологических обществ, по частоте встречаемости НМСН занимают одно из первых мест среди всех наследственно-дегенеративных заболеваний нервной системы. Частота встречаемости составляет от 1 : 10 000 до 1 : 3000 населения в различных популяциях (НМСН составляют до 60 - 70 % всех хронических полинейропатий в различных популяциях). [!!!] Различные формы НМСН могут дебютировать с раннего детского возраста до ≥ 60 лет (большинство НМСН дебютируют в среднем детском, подростковом или во взрослом возрасте; однако в последнее время регистрируются случаи манифестации НМСН в раннем детском возрасте).




Обратите внимание! Большинство практикующих детских неврологов очень часто трактуют снижение мышечного тонуса и задержку темпов статокинетического развития ребенка как проявления гипоксически-ишемического поражения ЦНС, даже несмотря на то, что не отмечают хорошего положительного эффекта от проводимой стандартной антигипоксической терапии в раннем восстановительном периоде и комплекса реабилитационных мероприятий в дальнейшем. В то же время в структуре патологии раннего детского возраста поражение периферической нервной системы встречается достаточно часто, не всегда своевременно диагностируется, адекватно оценивается и учитывается при проведении терапии и реабилитации детей.

Патогенез группы демиелинизирующих НМСН обусловлен мутациями в генах, которые определяют синтез [различных] белков миелиновой оболочки нерва, причем изменение объема миелиновой оболочки может быть как в сторону ее увеличения (с образование наслаивающегося друг на друга хаотично сгруппированного вокруг осевого цилиндра некомпактного [в т.ч. немногослойного] миелина - формируются луковицеобразные утолщения [«луковичные головки»]), таки в сторону уменьшения объема миелиновой оболочки, в результате чего происходит СРВ (замедление электрической импульсации) и трофики мышечной ткани. Аксональные варианты НМСН обусловлены мутациями в генах, белковые продукты которых функционируют в структурах осевого цилиндра аксона и имеют отношение к функциям митохондрий, аксональному транспорту, белкам нейронального цитоскелета.

Симптомы НМСН могут возникать при мутациях более чем в 60 генах, белковые продукты которых формируют структуру миелиновой оболочки или осевых цилиндров, участвуют в синтезе РНК, процессах транскрипции, мембранном транспорте и митохондриальном хондриоме (хондриом - совокупность митохондрий клетки), что чрезвычайно осложняет точную молекулярную диагностику данных заболеваний и диктует необходимость разработки детальных клинико-диагностических алгоритмов). При различных формах данных заболеваний могут встречаться все основные типы наследования - аутосомно-доминантный (АД), аутосомно-рецессивный (АР), Х-сцепленный доминантный (ХD) и Х-сцепленный рецессивный (XR).Современная классификация [НМСН] базируется на молекулярно-генетических, клинико-генеалогических, электро-физиологических и патоморфологических данных. После названия формы НМСН указан его международный номер (ОMIM), который соответствует [составленному В. МакКьюсиком] каталогу генов и моногенных болезней человека и указывающий конкретное моногенное заболевание (например, СМТ 1А (OMIM 118220), НМСН III типа (OMIM 145900) [примечание: СМТ - Charcot-Marie-Tooth]). Современная молекулярная классификация НМСН представлена в таблице:



[таблица №2]

Клинические проявления НМСН достаточно стереотипны: прогрессирующая слабость и гипотрофия мышц стоп, перонеальных (малоберцовых) мышц голеней (ноги приобретают вид «перевернутых бутылок»), межкостных мышц кистей и предплечий, угасание сухожильных рефлексов с мышц верхних и нижних конечностей, появление «степпаж»-походки («штампующая», «петушиная»), расстройства поверхностной и глубокой чувствительности. По мере прогрессирования заболевания и нарастания слабости в отдельных мышечных группах возникает деформация кистей и стоп (стопы Фридрейха, «полая» или «плоская» стопа, «когтистая» или «обезьянья лапа»).

Первичное поражение нерва при НМСН ведет к вторичной слабости и атрофии мышц, причем в наибольшей степени страдают толстые «быстрые» нервные волокна, покрытые миелиновой оболочкой («мякотные» волокна), которые иннервируют скелетные мышцы (и обеспечивают проприоцептивную чувствительность). В первую очередь нарушается иннервация наиболее дистальных мышц, испытывающих большую физическую нагрузку, - стоп и голеней (появляются: слабость в ногах, изменение походки, подворачивание голеней), в меньшей степени нарушается иннервация кистей и предплечий. Поражение чувствительных нервов приводит к нарушению болевой, тактильной и температурной чувствительности в стопах, голенях, кистях рук (иногда возникают несильные преходящие боли в нижней части ног). В результате для всех групп НМСН характерна триада основных клинических симптомов: [1] атрофия дистальных отделов кистей, стоп с их деформацией, [2] расстройства чувствительности в области атрофированных мышц, [3] гипо- или арефлексия мышц верхних и нижних конечностей.

Обратите внимание! Первыми в патологический процесс вовлекаются мышцы [1] стоп и [2] голеней, в то время как поражение мышц дистальных отделов верхних конечностей возникает спустя несколько месяцев или лет от момента манифестации заболевания; характерным проявлением НМСН являются расстройства чувствительности в зоне пораженных мышц.

При некоторых вариантах НМСН нередки и периферические вегетативные расстройства - дистальный гипергидроз, цианоз кистей и стоп; вовлечение в патологический процесс [по мере прогрессирования заболевания] мышц проксимальных отделов конечностей; изменение тембра голоса (огрубление) и дыхательные нарушения; атаксия и ихтиоз [при болезни Рефсума - IV тип НМСН]; сочетание аксональной нейропатии с пирамидной симптоматикой [НМСН V типа]; сочетание симптомов периферической невропатии, атрофии зрительных нервов, нейросенсорной тугоухости [НМСН VI типа]; сочетание симптомов полиневропатии и пигментного ретинита [НМСН VII типа] (в зависимости от клинико-генетической характеристики принято выделять семь типов НМСН [подробнее в статье «Наследственные полиневропатии как фактор статокинетических нарушений у детей раннего возраста» О.И. Каук; Харьковский национальный медицинский университет, Украина, Международный медицинский журнал, №1, 2016; ссылка на статью в конце поста]).

Большое значение для понимания природы полиневропатий имело использование в клинической практике метода ЭНМГ, в частности определение скорости проведения импульса (СПИ [син.: скорость распространения возбуждения - СРВ]) по периферическим нервам. Исследованиями P. Dyck и E. Lambert, проведенными в 60-х годах прошлого столетия, показано, что НМСН можно разделить на две группы (в качестве порогового значения для разделения этих групп принят показатель СРВ по срединному нерву 38 м/с): [1] с низкими скоростями проведения по периферическим нервам (эту группу заболевания обозначили как демиелинизирующие полиневропатии - СРВ < 38 м/с) и [2] с высокими скоростями проведения по периферическим нервам (эту группу заболевания обозначили как аксональные полиневропатии - СРВ в пределах контрольных значений). Специалисты отмечают существенное преобладание демиелинизирующих НМСН (70%) над аксональными (30%) Однако оказалось, что в ряде случаев возникают затруднения при отнесении заболевания к той или иной группе, так как показатели СРВ имеют промежуточное значение (описаны семьи, в которых отмечена диссоциация показателей СРВ по срединному нерву от 25 до 45 м/с) - это привело к необходимости дополнительного выделения группы так называемых [3] «промежуточных» вариантов НМСН.

Диагностика (дифференциальная диагностика) НМСН базируются на [1] клинических данных, [2] результатах ЭНМГ-исследования, [3] методах генетического анализа с проведением ДНК-диагностики (обратите внимание: выраженная гетерогенность НМСН при значительном сходстве клинических проявлений существенно затрудняет диагностику отдельных генетических вариантов и обусловливает необходимость совершенствования систематики этой группы заболеваний).

Наиболее важной задачей лечения НМСН является сохранение моторных функций. Для этого рекомендуют индивидуально подобранную [1] физиотерапию и [2] лечебную гимнастику, но [!!!] учитывают, что больным следует избегать перенапряжения. Для исправления проблем, вызванных деформацией стоп, могут использоваться специальные крепления, которые помогают контролировать тыльное сгибание стопы и голени, нестабильность голеностопного сустава и, зачастую, обеспечивают лучшее чувство равновесия. Аномалии ходьбы могут быть исправлены путем использования разных типов подтяжек (ankle‐foot orthoses). Ортопедическая обувь также является важным направлением коррекции походки. Больных должен наблюдать подиатр, детский (в некоторых случаях - взрослый) невролог. По мнению ряда ортопедов, определенный успех имеет хирургическая коррекция деформации стоп.

Обратите внимание! Для обеспечения раннего выявления и профилактики инвалидизации при НМСН необходимо шире использовать методы молекулярно‐генетической диагностики; повысить настороженность практикующих врачей в отношении данной патологии; обеспечить междисциплинарных подход в диагностике и ведении пациентов с НМСН, широко используя, как ортопедическую обувь и ортезы, так и (по строгим показаниям) методы хирургической коррекции деформации стоп.


Подробнее о НМСН в следующих источниках:

статья «Наследственные полиневропатии как фактор статокинетических нарушений у детей раннего возраста» О.И. Каук; Харьковский национальный медицинский университет, Украина (Международный медицинский журнал, №1, 2016) [читать];

статья «Наследственные нейропатии: систематизация и диагностика (клинический случай наследственной моторно-сенсорной нейропатии IA типа)» А.М. Колоколова, И.В. Ситкали, О.В. Колоколов; ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» МЗ РФ (Саратовский научно-медицинский журнал, №3, 2016) [читать];

статья «Новые модифицированные стандарты диагностики и терапии миелино- и аксонопатий у детей с наследственными мотосенсорными невропатиями (научный обзор и личные наблюдений)» М.Р. Шаймурзин, Донецкий областной детский клинический центр нейрореабилитации (Международный неврологический журнал, №1, 2012) [читать];

статья «Алгоритм диагностики наследственных моторно-сенсорных невропатий» Е.Л. Дадали, Т.Б. Тибуркова, О.А. Щагина, А.В. Поляков; Медико-генетический научный центр РАМН, Москва (журнал «Нервные болезни» №2, 2010) [читать];

статья «Лечебная физкультура как компонент физической абилитации при болезни Шарко-Мари-Тута» Н.А. Шнайдер, С.И. Гончарова, Д.П. Дзюба; Университетская клиника ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ, Красноярск (журнал «Нервно-мышечные болезни» №4, 2014) [читать];

статья «Физиотерапия болезни Шарко-Мари-Тута» Н.А. Шнайдер, С.И. Гончарова; Красноярский ГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого; Неврологический центр эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники, Красноярск (журнал «Нервно-мышечные болезни» №4, 2013) [читать]


© Laesus De Liro



стрелка_вверх.gif


авторское_право_закон.pngУважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: laesus@mail.ru) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.




Его величество магний

дефицит магния встречается значительно чаще, чем принято думать.



В ряду микро- и макроэлементов, определяющих уровень здоровья человека и целый ряд важнейших физиологических реакций, весьма значимое место принадлежит магнию [Mg] ([!!!] среди основных химических элементов организма - магний занимает четвертое место после калия, кальция и натрия).

Ионы Mg играют важнейшую роль в процессах регуляции функционирования практически всех органов и систем. Он является необходимым элементом для нормального обмена веществ. Mg выступает в роли регулятора клеточного роста, необходим на всех этапах синтеза белковых молекул. Он является облигатным кофактором более 300 ферментных систем. Mg - незаменимый элемент триады, включающий Ca (кальций), P (фосфор), Mg, обмен которых тесно взаимосвязан. Mg принимает участие в обмене фосфора, в энергетическом обмене, синтезе АТФ, обмене углеводов, регулирует гликолиз, уменьшает накопление лактата, участвует в построении костной ткани, обеспечивает функциональную способность мышечной ткани. Mg способствует фиксации калия в клетке и обеспечивает поляризацию клеточной мембраны. При регулировании мышечной возбудимости Mg является естественным антагонистом Са (способен сдерживать сокращение изолированной гладкой и поперечной мускулатуры). Mg называют металлом жизни - все энергетические процессы в организме идут при его участии. Mg очень важен для нормальной активности клеточных мембран.

Неврологическая значимость Mg объясняется следующими основными факторами: [1] участием ионов Mg в обеспечении стабильности клеточных мембран и, таким образом, в поддержании электрического равновесия клетки; [2] вхождением Mg в состав активных центров большого числа нейрональных ферментов (ацетилхолинэстеразы, ацетил-КоА-синтазы, карбоксипептидазы и др.); [3] значительной ролью ионов Mg в нормальном синтезе и кругообороте нейропептидов (Р-субстанции, эндорфинов, рилизинг-гормонов) и нейромедиаторов, а также обеспечении их корректной конформации; [4] участием ионов Mg в поддержании ряда энергетических и пластических процессов в нервной ткани - таких как утилизация глюкозы, гидролиз АТФ, синтез липопротеидов, входящих в состав миелина и др.; [5] маркерной и, возможно, сигнальной ролью цитозольного Mg в процессах апоптоза; [6] детоксицирующей ролью ионов Mg в отношении соединений тяжелых металлов в экстра- и интранейрональных компартментах; [7] стабилизирующим действием ионов Mg в отношении нейрофиламентов (поддержание аксонального транспорта и целостности аксонов) и NMDA-рецепторов различных классов в центральной нервной системе (ЦНС).

Mg не синтезируется в организме человека, в виде иона Mg2+ он поступает с пищей, водой и солью (известно, что в организме человека весом 70 кг содержится 20 - 24 г Mg). Сбалансированная диета содержит 300 - 700 мг Mg в сутки, в случае обедненной Mg пищи всасывается до 70% поступающего иона, при обогащенной - 25%. После поступления в кровь всосавшегося в желудочно-кишечном тракте Mg, соединения Mg распределяются в организме не равномерно: около 60% депонируется в костях (в том числе обменная фракция - 30%, которая используется как резервная для стабилизации концентрации Mg в сыворотке), около 20% - в скелетных мышцах, 19% - в других мягких тканях и менее 1% составляет внеклеточная фракция. Уровень транспорта Mg через клеточные мембраны колеблется в различных типах клеток: наиболее высокий определяют в сердце, печени и почках, мышцах нижних конечностей, эритроцитах, головном мозге. Концентрация внутриклеточного Mg выше в быстро делящихся клетках, что свидетельствует о том, что клеточный транспорт Mg связан с метаболической активностью клетки. Магниевый баланс в организме зависит от динамического взаимодействия между всасыванием в кишечнике, обменом с костной тканью и почечной экскрецией.

Обратите внимание! Под термином «дефицит магния» понимают снижение общего содержания Mg в клетках миокарда, головного мозга, костной, мышечной тканей. Понятие «гипомагниемия» означает снижение концентрации Mg в плазме или сыворотке крови.

Распространенность дефицита Mg в России является высокой (и не уступает этому показателю в странах Европы). В популяции частота встречаемости дефицита Mg достигает ≈ 46%. По данным исследователей США риск развития гипомагниемии составляет 2% во всей популяции, 10 - 20% - у госпитализированных пациентов, 50 - 60% - у пациентов отделений интенсивной терапии, 30 - 80% - у лиц, страдающих алкоголизмом, 25% - у пациентов с сахарным диабетом, а по клиническим симптомам определяется у 72% пациентов.

Выделяют [1] первичный и [2] вторичный дефицит Mg. К причинам первичного дефицита Mg и гипомагниемии относятся наследственные моно- и гетерогенные заболевания, для которых характерными являются нарушения всасывания в кишечнике, изменения транспорта, повышенное выведение, недостаточная абсорбция и реабсорбция в почечных канальцах Mg, а также калия и других электролитов. Дефицит Mg описывают среди причин развития наследственных нарушений соединительной ткани - гетерогенной группы заболеваний, обусловленных мутациями генов белков внеклеточного матрикса или генов белков, участвующих в морфогенезе соединительной ткани.




Вторичный дефицит Mg развивается в результате одной, либо сочетания нескольких причин: снижение потребления Mg, перераспределение Mg в организме, снижение всасывания в кишечнике, повышенное выделение Mg через желудочно-кишечный тракт и/или мочевыделительную систему. Также имеет место дефицит Mg при заболеваниях эндокринной системы: гипертиреозе, гиперпаратиреозе, первичном гиперальдостеронизме, сахарном диабете.

К снижению потребления Mg приводят: несбалансированная диета (то есть, потребление пищи, обедненной Mg); хронический алкоголизм; физиологические условия, требующие повышенных затрат Mg (высокая физическая активность, период роста, стресс, беременность и лактация у женщин, реконвалесценция, пожилой и старческий возраст).

Перераспределение Mg в организме под влиянием различных факторов, которые вызваны гиперкатехоламинемией, гипо-инсулинемией, некрозом, воспалением и др., наблюдают в случае перемещения Mg из костного депо или внеклеточной жидкости внутриклеточно, при метаболическом ацидозе, паратиреоидэктомии, острых заболеваниях с некрозом ткани (острый инфаркт миокарда, острый панкреатит), диффузной остеобластоме, при хирургических вмешательствах на сердце, застойной сердечной недостаточности, сахарном диабете.

Дефицит Mg появляется в случае нарушения всасывания в толстом кишечнике или повышенного выделения ионов Mg через желудочно-кишечный тракт при синдроме мальабсорбции (целиакия, спру, диарея), болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, болезни Уиппла, радиационном поражении кишечника, при других хронических заболеваниях кишечника, после резекции кишечника, новообразованиях, злоупотреблении слабительными средствами. Степень снижения концентрации Mg в тканях коррелирует со степенью тяжести диареи.

Нарушения канальцевой реабсорбции Mg при приобретенных заболеваниях почек являются распространенным фактором дефицита иона в организме человека. Тубулопатии, пиелонефрит, гломерулонефрит, трансплантация почек, хроническая или острая почечная недостаточность в фазе полиурии, длительная внутривенная инфузия жидкости, приводящая к снижению реабсорбции натрия, могут привести к дефициту Mg.

К нарушениям магниевого баланса в организме человека нередко приводит применение достаточно обширной группы лекарственных средств. Основным классом препаратов, вызывающих нарушения обмена Mg являются диуретики, часто петлевые, влияющие на проксимальные отделы нефрона и повышающие экскрецию ионов калия и Mg. Цитотоксическая терапия с применением цисплатина вызывает дозозависимое повреждение почек с нарушением экскреции Mg почти у 100% пациентов. Гипомагниемия появляется через 3 недель после химиотерапии и сохраняется в течение нескольких месяцев, иногда в течение нескольких лет после завершения лечения. Антибиотики и некоторые противотуберкулезные препараты вызывают быстро нарастающую гипомагниемию. Аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин) у здоровых людей приводят к преходящему увеличению экскреции Mg. Снижение абсорбции Mg отмечают в результате образования труднорастворимых соединений, не всасывающихся в кишечнике, в случае приема Mg-содержащих продуктов или препаратов Mg одновременно с фторхинолонами и тетрациклинами. Теофиллин в высоких дозах приводит к увеличению экскреции Mg, при длительном приеме терапевтических доз препаратов повышается риск развития гипомагниемии. Среди препаратов для лечения обструктивного синдрома - адреналин и β2-агонисты (сальбутамол) вызывают гипомагниемию. Также гипомагниемия развивается при длительном лечении сердечными гликозидами, эстроген- и кофеин-содержащими, иммуно-депресантами (циклоспорин и такролимус), ингибиторами протонной помпы и др.




Самые ранние проявления дефицита Mg определяют со стороны нервно-мышечной системы и психической сферы. Отмечают мышечные подергивания, судороги, гиперрефлексию, тремор, атаксию (в т.ч. нарушение координации движений) или мышечную слабость. Нередко присоединяется астения и другие расстройства психики, проявляющиеся беспокойством, агрессивностью, страхами, нарушением сна. Снижается устойчивость к стрессовым и инфекционным воздействиям. Дефицит Mg нередко диагностируют при синдроме хронической усталости, соматоформной вегетативной дисфункции, деменции, ипохондрическом и депрессивном синдроме. Пациенты часто отмечают головокружение, головную боль по типу мигрени, парестезии, снижение памяти и концентрации внимания, дезориентацию. Выраженная системная недостаточность Mg может приводить к развитию различных нарушений сознания и эпилептических приступов.



Обратите внимание! Следует отметить, что судорожные проявления - неотъемлемый клинический признак дефицита Mg. Известны следующие симптомы дефицита Mg в организме (Громова О.А. Магний и пиридоксин: основы знаний. М.: ПротоТип, 2006):

[1] дрожание (тремор) - вид гиперкинеза, появление автоматических насильственных чрезмерных движений, мешающих выполнению произвольных двигательных актов;
[2] тик - быстрые непроизвольные сокращения мышц, обычно - круговой спазм мышцы глаза или лицевых мышц, вызывающих подергивание уголков рта;
[3] коленный рефлекс - разгибание нижней конечности в коленном суставе при ударе по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки; оцениваются его повышение (оживление), снижение, утрата (при повреждении рефлекторной дуги);
[4] симптом Хвостека - вызывается легким постукиванием пальцем или молоточком по стволу лицевого нерва, чаще всего - в области его бифуркации; хотя симптом Хвостека - косвенный признак дефицита Mg, он встречается у 4 из 5 обследованных пациентов с дефицитом Mg;
[5] проба со жгутом - при пережатии плеча жгутом или манжетой на 2 - 3 минуты после исчезновения пульса развивается тетаническая судорожная контрактура кисти.

Клинически при латентном дефиците Mg можно выявить специфические нервно-мышечные знаки, связанные с повышенной судорожной готовностью:

[1] покалывания в области стоп и ладоней (парестезии), связанные с перевозбуждением чувствительных окончаний;
[2] гиперактивность - человек не может долго находиться на одном месте, постоянно двигается, даже во сне (синдром беспокойных ног связан с повышенной возбудимостью скелетной мускулатуры);
[3] мышечные контрактуры, судороги (затрудненная реполяризация клеток);
[4] ощущение перебоев в работе сердца, экстрасистолия;
[5] пищеварительные нарушения: диарея, иногда запоры, боли в животе, ощущение комка в горле (спазм в области глотки);
[6] расстройства мочеиспускания: частые позывы, боли в области мочевого пузыря.

Судороги и повышенная возбудимость (гиперакузия, мышечные подергивания, тик и так далее) являются наиболее яркими клиническими эквивалентами дефицита Mg и имеют наибольший «вес в баллах» в специализированном опроснике для выявления диагноза (см. далее).



ОПРОСНИКИ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ДЕФИЦИТА МАГНИЯ:

[опросник №1]
[опросник №2]
[опросник №3]



Диагностируют дефицит Mg по [1] клиническим симптомам (см. выше) и [2] содержанию иона в биологических жидкостях. Нормальная концентрация Mg составляет в сыворотке крови в возрасте 20 - 60 лет - 0,66 - 1,07 ммоль/л, в 60 - 90 лет - 0,70 - 0,99 ммоль/л; в эритроцитах - 1,65 - 2,65 ммоль/л; в суточной моче - 3 - 50 ммоль/л; в спинномозговой жидкости - 1,1 - 1,5 ммоль/л. Уровень Mg в сыворотке крови 0,5 - 0,7 ммоль/л соответствует умеренной недостаточности, ниже 0,5 ммоль/л - выраженной недостаточности Mg, гипомагниемии, угрожающей жизни пациента.

Дефицит Mg не просто диагностировать. Легко доступный в клинике анализ крови не дает полной информации о содержании Mg в организме, поскольку, [1] во-первых, в плазме крови содержится не более 1% всего суммарного количества Mg в организме (поэтому колебания его уровня не всегда отражают реальную картину насыщенности данным элементом), [2] а во-вторых, снижение концентрации Mg может быть компенсировано его высвобождением из депо костей. Тем не менее при обнаружении его концентрации ниже 0,8 ммоль/л в плазме крови практически можно поставить диагноз дефицита Mg (низкий уровень Mg содержания в сыворотке коррелирует с общим его дефицитом).

Обратите внимание! В настоящее время оценка данных ЭКГ является важным диагностическим инструментом для контроля дефицита Mg. Классическими признаками дефицита Mg по ЭКГ являются расширение интервала QT, увеличение продолжительности QRS, депрессия сегмента ST, экстрасистолия и повышенная ЧСС.

В настоящее время для устранения дефицита Mg в организме в клинической практике используется большое количество препаратов Mg на основе его органических солей: цитрат, аспаргинат, оротат, лактат, пидолат [неорганические соли Mg - оксид, карбонат, диоксид, фосфат - обладают антацидными свойствами и для коррекции дефицита Mg не используются]). Кроме того, показано, что при одновременном введении так называемого магнезиофиксатора (витамина B6 - пиридоксина) эффективность препарата Mg значительно возрастает. Пиридоксин является фармакокинетическим и фармакодинамическим синергистом Mg.


Подробнее о Mg в следующих источниках:

статья «Магний в клинической практике» Е.Л. Трисветова, Белорусский государственный медицинский университет, Республика Беларусь, Минск (журнал «Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии» №8(4), 2012) [читать];

статья «О диагностике дефицита магния. Часть 1» О.А. Громова, А.Г. Калачева, И.Ю. Торшин, У.Е. Грустливая, Н.В. Прозорова, Е.Ю. Егорова, Т.Р. Гришина, Т.Ю. Суханова, А.Ю. Белинская; Российский сотрудничающий центр Института микроэлементов ЮНЕСКО, г. Москва; ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия», г. Иваново; ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия», г. Кемерово (журнал «Архивъ внутренней медицины» № 2(16), 2014) [читать];

статья «О диагностике дефицита магния. Часть 2» О.А. Громова, А.Г. Калачева, И.Ю. Торшин, У.Е. Грустливая, Н.В. Прозорова, Е.Ю. Егорова, Т.Р. Гришина, Т.Ю. Суханова, А.Ю. Белинская; Российский сотрудничающий центр Института микроэлементов ЮНЕСКО, г. Москва; ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия», г. Иваново; ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия», г. Кемерово (журнал «Архивъ внутренней медицины» № 3(17), 2014) [читать];

статья «Дефицит магния и стресс: вопросы взаимосвязи, тесты для диагностики и подходы к терапии» Е.А. Тарасов, Д.В. Блинов, У.В. Зимовина, Е.А. Сандакова; ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва, Россия (журнал «Терапевтический архив» №9, 2015) [читать];

статья «Недостаточность магния: некоторые неврологические аспекты и пути коррекции» С.Н. Иллариошкин, НИИ неврологии РАМН (журнал «Нервные болезни» №1, 2005) [читать];

статья «Дефицит магния и судороги мышц у беременных: возможности терапии (клинико-фармакологическая лекция)» О.А. Громова, О.А. Лиманова; ГБОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия МЗ РФ; РСЦ Института микро-элементов ЮНЕСКО (журнал «Гинекология» №2, 2014) [читать]


© Laesus De Liro



стрелка_вверх.gif


авторское_право_закон.pngУважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: laesus@mail.ru) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.




ИНФОРМЕР



НОВОСТИ
НЕВРОЛОГИИ



НАВИГАТОР для НЕВРОЛОГА []
неврология on-line
 

ОБНОВЛЕНИЯ ПОСТОВ []



статистика_блога.png

statistic_ldl_1
Яндекс.Метрика



СТАТЬИ


расширяем КРУГОЗОР




Latest Month

February 2019
S M T W T F S
     12
3456789
10111213141516
17181920212223
2425262728  

Tags

Syndicate

RSS Atom
Powered by LiveJournal.com
Designed by Lilia Ahner