?

Log in

Previous Entry | Next Entry

Фибромиалгия

Актуальность. Фибромиалгия (ФМ) – один из самых частых синдромов хронической распространенной боли (ХРБ), текущей годами и даже десятилетиями. Она резко снижает качество жизни пациентов и приводит к выраженной социальной дезадаптации (при том, что нередко врачи у пациентов с ФМ не обнаруживают каких-либо объективных изменений во время клинического осмотра). Пациенты с ФМ встречаются в практике врачей самых разных специальностей, в том числе неврологов, врачей общей практики, но наиболее часто они обращаются за помощью к ревматологам. Эпидемиологические исследования, которые основываются на общепризнанных критериях диагноза ФМ (см. далее), показывают, что ее распространенность в популяции составляет 2 - 7,3%. Она почти в 10 раз чаще встречается у женщин. ФМ выявляется у 10% больных в стационарах и у 25% пациентов ревматологов. Заболеваемость ФМ увеличивается с возрастом, достигая 8% у пациентов 55 - 64 лет. Тем не менее ([!!!] несмотря на высокую распространенность ФМ), из-за несовершенства диагностических критериев ФМ и отсутствием единых представлений о ее патогенезе диагноз ФМ в повседневной практике ставится крайне редко (а соответственно редко проводится адекватная терапия) и только тогда (диагностируется), когда не выявляется альтернативной причины, прежде всего воспалительной, которая может объяснить феномен ХРБ, вызывающий грубые нарушения адаптации.



Дефиниция и диагностика. В 1990 году критерии Американского колледжа ревматологов [ACR] определяют ФМ как двустороннюю ХРБ, т. е. боль, которая локализуется в верхней и нижней половине тела, а также аксиальную боль. В этих критериях обозначено, что диагноз ФМ основывается не только на исключении других заболеваний. Необходимо выявление характерных для ФМ клинических феноменов (депрессия, нарушения сна, астения), а также определенного количества болезненных точек. Критерии диагноза ФМ (ACR, 1990): [1] наличие диффузной симметричной спонтанной боли, которая имеет хронический характер (по крайне мере в течение последних 3 месяцев); [2] наличие 11 из 18 специфических болезненных (чувствительных) точек (tender points); [3] исключение признаков какого-либо первичного заболевания.




Наличие положительной реакции более чем в 11 из 18 болезненных точек определено диагностическим критерием на основании анализа статистических данных больших популяций больных. Однако не обязательно у всех пациентов с фибромиалгией будет отмечаться повышенная чувствительность в более чем 11 точках. Тем не менее, обследование болезненных точек считается важной частью изучения функционирования скелетно-мышечной системы у больных с подозрением на ФМ.


[схема локализации болезненных точек]

Следует сразу оговорить, что болезненные точки при ФМ, проявляющиеся генерализованной болью, неидентичны миогенным триггерным зонам (при миофасциальном болевом синдроме [МФБС]), являющимся причиной локального болевого синдрома. Триггерная зона при миогенном (МФБС) болевом синдроме определяется как гиперраздражимое болезненное уплотнение в пределах тугого тяжа скелетной мышцы, а болезненная точка при ФМ не характеризуется наличием уплотнения, только снижением порога боли и порога переносимости боли. Гипералгезия при ФМ может быть выявлена пальцевым давлением; также у пациентов с СФМ повышена чувствительность к теплу, холоду, электрическим стимулам, ишемии, внутримышечному введению гипертонического раствора. Временное усиление боли и аллодинию можно спровоцировать прессурой, теплом, холодом и электрическими стимулами. Частой жалобой пациентов с СФМ является повышенная чувствительность к шуму, подтверждаемая при помощи генератора шума. Анализ современных данных позволяет сделать вывод о том, что ФМ возникает в результате слабости антиноцицептивной системы, что приводит к тому, что даже самые слабые ноцицептивные (болевые) сигналы с периферии, не несущие информации о значимых повреждениях тканей, «прорываются» до уровня коры головного мозга. В норме такая информация подавляется на уровне заднего рога спинного мозга и более высоких отделов ЦНС. При ФМ такого подавления не происходит, подтверждением чему является эффект препаратов, активирующих антиноцицептивную систему (ГАМК- эргические, опиоиды, серотонинергические, блокаторы натриевых каналов), и немедикаментозных средств воздействия, имеющих ту же точку приложения (фитнес-программа, когнитивно-поведенческая терапия, мышечно-релаксационные техники).

Диагностические критерии ФМ Американского колледжа ревматологов 1990 года использовались по 2010 год. Как было указано выше во главу угла эти критерии ставили наличие 18 болезненных точек в скелетных мышцах, и для подтверждения диагноза требовалось обнаружить 11 из них. В дальнейшем специалисты, изучавшие ФМ, обнаружили, что число болезненных точек может быть гораздо больше, а кроме того, весьма важными являлись не только алгические проявления болезни, но и иные церебральные симптомы, подтверждающие ведущую роль дисфункциональной патологии ЦНС. Накопление знаний и клинического опыта привело к тому, что в 2010 г. Американский колледж ревматологов сформулировал новые диагностические критерии ФМ (поскольку они не прошли проверку в широкой клинической практике пока эти критерии являются предварительными):

[1] индекс широко распространенной боли (ШРБ) >7 и шкала тяжести симптомов (ТС) >5 или ШРБ 3-6 и шкала ТС >9;
[2] симптомы этой выраженности присутствуют на протяжении не менее трех месяцев;
[3] у пациента отсутствует иное заболевание, которое может быть причиной боли.


[дифференциация синдрома фибромиалгии]

Индекс ШРБ. Для его расчета больному предлагается указать, в каких конкретно из 19 областей тела он испытывал боль за последнюю неделю. Для простоты расчета каждой области присваивается 1 балл, и общий счет индекса ШРБ может колебаться от 0 до 19. Для простоты восприятия все области, в которых оценивается индекс ШРБ, представлены в таблице, причем выделены симметричные и асимметричные участки.




Шкала ТС. Представляет собой сумму [1] тяжести трех признаков (утомление, нарушение сна, когнитивные симптомы) + [2] общая степень выраженности соматических симптомов. Финальная оценка колеблется от 0 до 12 баллов. [1] Каждый из трех признаков (утомление, нарушение сна, когнитивные симптомы) должен быть оценен пациентом по шкале от 0 до 3 в течение последней недели. Для каждого из этих 3 симптомов определяют выраженность его в течение последней недели по следующей шкале: 0 баллов - нет нарушений; 1 балл - легкие и незначительные нарушения, обычно малозаметные или преходящие; 2 балла - умеренной выраженности и значительные нарушения, много раз появляющиеся, и/или постоянные умеренной выраженности; 3 балла - тяжелые нарушения, постоянные, длительные, жизнеугрожающие. Суммарно этот раздел «шкала ТС» может быть оценен от 0 до 9 баллов. [2] Общая степень выраженности соматических симптомов. Соматические симптомы, которые следует учитывать: мышечная боль, синдром раздраженной кишки, усталость/утомляемость, трудности мышления или запоминания, мышечная слабость, головная боль, боль/спазмы в животе, ощущение онемения/покалывания, дурнота, инсомния, депрессия, запоры, боль в верхней части живота, тошнота, нервозность, боль в груди, затуманивание зрения, лихорадка, диаррея, сухость во рту, зуд, одышка, феномен Рейно, крапивница/отечность, звон в ушах, рвота, жжение в области сердца, язвы во рту, снижение или изменение вкуса, припадки, сухость глаз, укорочение дыхания, потеря аппетита, сыпь, фотосенситивность, затруднения слуха, легкое образование синяков, выпадение волос, частое мочеиспускание, болезненное мочеиспускание, спазмы мочевого пузыря. Предлагается следующая градация наличия этих признаков: 0 баллов - нет симптомов; 1 балл - мало симптомов; 2 балла - умеренное число симптомов; 3 балла - большое число симптомов. К сожалению, отсутствует четкая градация понятий «мало», «умеренное число» и «большое число». Потому можно условно исходить из следующего предложения: за «мало» принять от 1 до 5 соматических симптомов, за «умеренное число» - от 5 до 10, за «большое число» - более 10.

Как видно, в новых критериях в меньшей степени делается акцент на наличие тендерных точек и в значительной мере уделяется внимание неболевым феноменам и коморбидности. Пока эти критерии являются предварительными, поскольку они не прошли проверку в широкой клинической практике.

Клиника (симптомы). Клинически пациенты с ФМ характеризуются [1] набором определенных облигатных признаков, которые наблюдаются в более чем 90% случаев, и [2] коморбидными расстройствами, которые в различных сочетаниях присутствуют практически у каждого такого пациента, особенно с длительным анамнезом заболевания. Наиболее часто дебют ФМ приходится на 28 - 37 лет, хотя в последнее время появляется все больше сообщений о том, что частота синдрома увеличивается с возрастом, достигая максимума между 60 - 79 годами.

Боль - ведущая жалоба, с которой пациенты обращаются к врачам, и основная причина их дезадаптации. Боль при ФМ генерализованная, постоянная, хроническая (более 3 месяцев). Она носит ноющий глубинный изнуряющий монотонный характер, обостряется в состоянии усталости, эмоционального напряжения, избыточной физической нагрузки, а также при неподвижности, охлаждении, длительном позном перенапряжении. Хотя интенсивность боли изменяется в течение суток, она сопровождает человека постоянно. Для ФМ характерна диссоциация между интенсивностью боли и объективными характеристиками состояния больного. При общей низкой интенсивности собственно болевых ощущений (определяемой субъективно пациентом) отмечается высокий уровень переживаний этой боли. С болью пациенты связывают снижение как профессионального, так и повседневного функционирования.

Наряду с хронической диффузной болью другим типичным симптомом ФМ является повышенная утомляемость. Этот симптом наиболее ярко проявляется при пробуждении (см. далее – «невосстановительный сон»), но встречается и во второй половине дня. Незначительная физическая нагрузка способна резко усилить боль и усталость, хотя и длительный отдых и отсутствие активности также могут обострять симптоматику.

Другая весьма характерная особенность ФМ - высокая сопряженность болевого синдрома с депрессивными расстройствами. Клиническая манифестация депрессии отмечается примерно у половины больных ФМ. При этом характерны жалобы на сниженный фон настроения, потерю способности получать удовольствие (ангедония), интереса к окружающему. У другой половины больных отмечаются симптомы «маскированной» депрессии, подверженные суточным и сезонным ритмам, типичные жалобы на снижение аппетита и нарушения сна.

У пациентов с ФМ весьма важен анализ нарушений сна. Они предъявляют жалобы на трудности засыпания, частые пробуждения среди ночи и поверхностный сон, который не приносит ощущения отдыха, что послужило основанием обозначать сон при ФМ как «невосстановительный». Этот феномен отмечают 96% больных. В 1957 г. H. Moldofsky и соавт. провели полисомнографическое исследование пациентов с ФМ и обнаружили весьма необычный феномен: наличие фрагментов колебаний в альфа-диапазоне в структуре медленноволновой активности, характерной для глубоких стадий сна. Этот феномен получил название «альфа-дельта-сон» и стал рассматриваться как характерная особенность ФМ. Его выраженность прямо зависит от клинических проявлений, в том числе жалоб на поверхностный сон и неудовлетворенность сном в целом, утреннюю скованность, тревогу и депрессию.



читать статью «Сон и его структура» (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]



Неврологические жалобы разнообразны и могут меняться. При ФМ возможны трудности концентрации, потеря ориентации, головокружение и атаксия, некоторое нарушение зрительного восприятия. Американские пациенты называют эти признаки «фибромиалгийным туманом». Может развиваться неврологическое расстройство, известное как «синдром беспокойных ног» (restless legs syndrome), при котором у пациента имеется непреодолимое желание изменить положение ног, особенно когда он лежит, - этот синдром встречается более чем в 30% случаев. Наблюдаются также периодические движения конечностей во сне. Характерны парестезии: нечувствительность, особенно в конечностях, чувство жжения и покалывания. Возможна гиперчувствительность к свету, шуму, запахам. Некоторые пациенты жалуются на повышенную чувствительность конечностей к холоду (феномен Рейно).

Принципы терапии. При лечении ФМ следует учитывать соотношение всех клинических проявлений. В лечении таких больных должны участвовать различные специалисты. Несмотря на доступность множества фармакологических и нефармакологических терапевтических подходов, ФМ остается состоянием, которое трудно лечится. У пациентов с ФМ часто наблюдаются непереносимость многих классов препаратов. Наряду с другими схожими феноменами эта особенность больных ФМ, по-видимому, обусловлена гиперчувствительностью и центральной сенситизацией, которые лежат в основе формирования хронической боли при ФМ и низкой эффективности лекарственных средств. В 2010 были опубликованы международные рекомендации по лечению ФМ, основанные на принципах доказательной медицины. [1] Немедикаментозное лечение: специально проведенный анализ различных немедикаментозных методов лечения фибромиалгии показал, что достоверной эффективностью обладают когнитивно-поведенческая терапия и различные виды физической активности (аэробика и другие программы тренировки силы, акупунктура и плавание в бассейне, йога и другие виды терапии снижающие стресс, мультикомпонентная терапия). На фоне проведения терапии с помощью этих методов лечения отмечалось стойкое улучшение симптомов фибромиалгии на протяжении одного года и более. [2] Медикаментозное лечение: согласно рекомендациям 2010 года наиболее эффективными и безопасными в терапии ФМ являются антидепрессанты (низкие дозы амитриптилина, дулоксетин или милнаципран), прегабалин (рекомендуемая доза составляет 300 - 450 мг/сут в 2 приема), трамадол и циклобензаприн (не зарегестрирован в РФ).


Дополнительная литература:

1. статья «Фибромиалгия: диагностика и лечение (обзор)» А.Б. Данилов, Кафедра нервных болезней ИПО 1-й Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова (журнал «Поликлиника. 2016. № 4-3. С. 18-23) [читать];

2. статья «Фибромиалгия - синдром генерализованной боли без триггерных зон: современные принципы диагностики и лечения» Р.Г. Есин, О.Р. Есин, Н.З. Лотфуллина, И.Х. Хайруллин, Л.Н. Мурадимова; Казанская государственная медицинская академия, Казанский (Приволжский) федеральный университет, Республиканская клиническая больница №2 МЗ РТ (журнал «Практическая медицина» №5, 2015) [читать];

3. статья «Терапия синдрома фибромиалгии на современном этапе» Чичасова Н.В., Иголкина Е.В., ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им В.А. Насоновой» РАМН, Москва, Россия (журнал «Современная ревматология» №2, 2014) [читать];

4. лекция «Современные диагностические подходы при фибромиалгии» А.Н. Калягин, Иркутский государственный медицин-ский университет (журнал «Современная ревматология» №1, 2012) [читать];

5. лекция «Синдром фибромиалгии: можно ли добиться улучшения?» Н.В. Чичасова, Е.В. Иголкина; Кафедра ревматологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; ФГБУ «НИИР» РАМН, Москва (журнал «Современная ревматология» №2, 2012) [читать];

6. статья «Фибромиалгия: формирование симптомов и принципы терапии» Г.Р. Табеева, Кафедра нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (журнал « Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №1, 2012) [читать];

7. статья «Фибромиалгия» С.В. Тополянская, В.Д. Тополянский, Кафедра госпитальной терапии №2, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский универститет им. И.М. Сеченова» (Первый МГМУ) Минздрава России, г. Москва (журнал «Медицинский алфавит» №6, 2014 [читать];

8. статья «Диагностика и лечение фибромиалгии» АН. Б. Данилов, Кафедра нервных болезней ФППО, 1-й Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова (журнал «Эффективная фармакотерапия (в неврологии и психиатрии)» №4, 2010) [читать];

9. статья «Современные взгляды на фибромиалгию и ее лечение» Грехов Р. А., Сулейманова Г. П., Харченко С. А., Черкесова Е. Г., Зборовская И. А. (журнал «Доктор. Ру» №3, 2010) [читать];

10. статья «Эффективность и безопасность антиконвульсантов для лечения невропатических болевых синдромов и фибро-миалгии» Подчуфарова Е.В., Великобритания (Российский журнал боли, 2014; (2):25-29) [читать].


© Laesus De Liro



неврология_online.png
на сайте «НЕВРОЛОГИЯ ON-LINE» Вы сможете выбрать интересующий Вас информационный ресурс по неврологии (журналы, книги, порталы, сайты, форумы) и перейти на него для поиска и чтения необходимой информации в режиме on-line (контент сайта постоянно обновляется и проверяется на активность ссылок) [перейти на сайт]




Posts from This Journal by “ревматология” Tag

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.

ИНФОРМЕР

email_Button.png


статистика_блога.png

statistic_ldl_1
Яндекс.Метрика


Latest Month

February 2017
S M T W T F S
   1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728    

Tags

Powered by LiveJournal.com
Designed by Lilia Ahner